一、案例导入
姓名：赵* 性别：女 年龄：26岁
职业：农民 民族：汉族 籍贯：重庆市***
文化程度：初中文化 婚姻状况：已婚 宗教： 家庭住址：重庆市***
联系人：王** 与患者关系：丈夫 联系电话：138******** 入院时间：2021年10月10日 14：23
入科时间：2021年10月10日 15：04 记录时间：2021年10月11日 10：39
1.简要病史
患者因停经9+月，不规律下腹痛伴阴道流血1小时，于2021年10月10日14时23分收入院。门诊拟“妊娠38周、待产”收入我科。查体：T：37℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：122/75mmHg。
专科检查：子宫底剑突下3横指，胎心率140次/分，宫高：34cm，腹围：114cm，胎先露浮，宫缩弱，宫口开大3+CM。
辅助检查：B超示单胎头位，胎盘成熟二级，羊水最大暗区55cm，心电图示正常，血型A型，RHD+，血常规示血红蛋白80g/L，其余实验室检查均正常。既往体健，无输血史，无药物过敏史，
初步诊断：妊娠38周、一胎 0 产、待产。
2.护理问题情境
患者入院后积极配合治疗，完善相关检查。于10月10日23：00分娩一男婴，阿氏评分评10分。宫缩差，产后1小时阴道流血约600ml。10月11日护理查房时，患者诉说：头晕乏力，觉得身体特别虚弱疲惫，连说话的力气都没有。评估发现：患者面色苍白，皮肤弹性差，脉快律齐，阴道大量出血。T：36℃，P：80次/分，R：19次/分，BP：90/50mmHg。血红蛋白80g/L，红细胞计数。
二、分析主要/首优护理问题
1.提出首优护理问题
体液不足 与产后宫缩乏力、胎盘、胎膜排出不完整导致大出血有关。表现为：患者诉说头晕乏力，觉得身体特别虚弱疲惫，连说话的力气都没有。评估发现：患者面色苍白，皮肤弹性差，脉快律齐，阴道大量出血。T：36℃， P：80次/分，R：19次/分，BP：90/50mmHg。血红蛋白80g/L。
2.分析体液不足的原因
（1）分娩时胎盘、胎膜排出不完整，出血过多致体液不足。
（2）患者食欲下降，饮食减少，体液流失。
（3）体内白蛋白降低，血浆胶体渗透压降低，体液处于相对不足的状态。
3.分析出血的症状
主观症状：患者诉说：头晕乏力，觉得身体特别虚弱疲惫，连说话的力气都没有。
客观症状：患者面色苍白，皮肤弹性差，脉快律齐，阴道大量出血600ml，血红蛋白68g/L。
三、预期护理目标
1.改善体液不足，血压上升或正常。
2.患者能够说出体液不足的原因及改善措施。
四、运用的相关护理技术
1.病情观察
密切观察生命体征，特别是血压与尿量的变化，子宫收缩及阴道流血情况，注意保暖。观察产妇有无感染征象，有异常及时配合医生处理。
2.药物护理
遵医嘱使用止血，扩容药物
3.按摩腹部
在子宫环部位做环形按摩，借此加速子宫的收缩。
4.心理护理
产后出血后产妇抵抗力低下，身体虚弱。多次关心产妇，增加其安全感。运用一些较为放松的方法帮助产妇， 鼓励其说出内心想法，带领其克服心理障碍、走出心理阴影，树立信心，积极配合医生治疗。
5.基础护理
患者体质虚弱且大量出血，生活自理受到限制，引导家属协助其生活护理，做好三短六洁。
6.健康指导
产后24小时后仍需观察有无感染情况，如有异常及时告知医生，及时处理。早期哺乳，减少阴道出血量。按时督促患者及早排空膀胱，避免影响子宫收缩致产后出血。及时复查血常规、妇科B超。产褥期应注意个人卫生，禁盆浴、性生活。
五、护理记录
| 相关资料 | 资料分析 | 护理目标 | 护理措施 | 评价 |
| S：症状与体征 | 10/11 1-1.告诉患者体液不足的基本知识，和特点，安抚患者的情绪。 1-2促进宫缩止血：遵医嘱立即宫体注射麦角新碱 0.2 mg 。静脉输入10u缩宫素+0.9%氯化钠注射液500ml。观察止血效果以及患者不良反应。 1-3提高胶体渗透压;遵医嘱输入血浆补充血容量，提高血浆胶体渗透压。增加血容量。 1-4补充血容量;遵医嘱输入1000ml生理盐水进行补充 | |||
| 1.体液不足，与 | ||||
| 大量出血有关： | ||||
| 10/11 | S1、O1。 | |||
| S1:医生呀我头 | 2.疲乏：S2、 | |||
| 晕得很，又全 | S3、02。 | |||
| 身乏力。 | P:护理问题 | |||
| S2:觉得身体特 | 体液不足-个体处 | 10/11 | ||
| 别虚弱疲惫， | 于可能经受血管 | 改善体液 | 体液。改善体液不足，提升血压。 | 10/11 |
| 连说话的力气 | 的、细胞间的或 | 不足，血 | 1-5密切观察病情变化：遵医嘱每15~30分钟测量血 | 改善体液不 |
| 都没有。又不 | 细胞内的脱水状 | 压上升或 | 压、脉搏、呼吸变化情况及阴道流血量1次，并记录。 | 足，血压上 |
| 想吃东西。 | 态。 | 正常。 | 1-6按摩腹部：把手放在脐周围，触摸寻找子宫位置， | 升,血压从90 |
| S3：一直还有 | E：相关因素 | 10/12 | 如感觉不到腹部有一个圆形硬块，就需要做子宫环形 | /50mmHg上升 |
| 流血，会不会 | 1.分娩时胎盘、 | 患者能够 | 按摩，借此加速子宫的收缩。子宫收缩的同时，恶露 | 到105/68mmHg |
| 有事呀？ | 胎膜排出不完 | 说出体液 | 也会随之排出体外。子宫感觉变硬表示收缩情况良 | 10/12 |
| O1：宫缩差， | 整，出血过多致 | 不足的原 | 好，可以减少出血。 | 患者能够说出 |
| 产后1小时阴道 | 体液不足。O1 | 因及改善 | 10/12 | 体液不足的原 |
| 流血约600ml。 | 2.患者食欲下 | 措施 | 2-1向患者介绍体液不足是的原因，主要由于丢失的血 | 因以及2条改 |
| O2:面色苍白， | 降，饮食减少， | 液比较多，体内白蛋白降低，饮食减少，体液流失严 | 善措施。 | |
| 皮肤弹性差， | 体液流失。S2 | 重等原因造成。 | ||
| O3:血红蛋白 | 3.体内白蛋白降 | 2-2告知患者可以通过卧床休息，减轻疲劳感。 | ||
| 68g/L | 低，血浆胶体渗 | 2-3饮食方面进行补充营养，多进食高蛋白、多维生 | ||
| 透压降低，体液 | 素、微量元素、矿物质尤其是铁剂的补充。有利于红 | |||
| 处于相对不足的 | 细胞的合成，提高血容量。 | |||
| 状态。O3 | 2-4中药补血：口服当归补血等汤剂补血。 | |||
| 2-5按摩止血 同上 | ||||
| 2-6保持良好的心态，防止应激出血。 |
六、健康教育
1.健康教育的要点
产后出血指产妇顺产后 24 小时内生殖道出血超过 500 毫升，或剖宫产后失血超过 1000 毫升。产后出血是导致我国孕产妇死亡的首位原因，早期诊断和正确处理非常重要，绝大多数孕产妇可避免死亡。产妇典型症状为阴道出血、严重贫血、脸色苍白及头晕烦躁等，严重者会出现失血性休克甚至危及生命安全。
2.健康教育的主要内容
（1）产后2小时的护理
产后2小时内极易发生严重并发症，如产后出血、产后心衰、产后子痫等，故产后应严密观察生命体征、子宫收缩情况及阴道出血量，注意宫底高度及膀胱是否充盈。如果产后2小时一切正常，可将产妇送回病房。
（2）饮食
产后1小时可以让产妇吃一些流食或清淡的半流食，以后可吃普通食物。食物应富有营养、足够热量和水分。若哺乳，应多吃含蛋白质、热量丰富的食物，并适当补充维生素和铁剂，推荐补充铁剂3个月。
（3）运动
产后尽早适当活动，自然分娩的产妇，产后6~12小时即可起床轻微活动，于产后第2天可在室内随意走动，按时做产后健身操。剖宫产的产妇适当推迟活动时间，可在床上适当活动，预防下肢静脉血栓形成，待拆线后伤口不感疼痛时做产后健身操。
（4）排便
产后因卧床休息、食物缺乏纤维素、肠蠕动减弱、盆底肌张力降低等容易发生便秘，因此产妇应多吃蔬菜，及早下床活动预防便秘。一旦发生便秘可口服缓泻剂。
（5）会阴护理
每天用无刺激的消毒液擦洗外阴2~3次，平时尽量保持会阴部清洁及干燥。会阴部有缝线者，应每天检查切口有无红肿、硬结及分泌物，若伤口感染，应提前拆线引流或进行扩创处理，并定时换药。
（6）观察子宫复旧及恶露
每天同一时间测量子宫底高度了解子宫复旧情况，每天观察恶露的量、颜色和气味，若红色恶露增多且持续时间延长或者恶露有臭味且子宫有压痛，应进行治疗。
产后不到42天产后恶露干净后再次出血的情况，要看后期出血的量，出血有无异味，出血的时间，假如量不多，无异味视情况而定，注意观察，不适及时来医院。
（7）日后检查
产后42天检查已做后期出现出血，要看彩超子宫大小是否正常，有无宫腔积液，有积液后期会出现哩哩啦啦出血的问题，量超过月经量或者有头晕或腹痛问题及时就诊。
（8）月经
产后月经复潮要观察量和持续时间是否和以往月经一样，出血量多时间长可来医院口服药物调理。周期不规律的先观察，好几个月不来及时就诊，虽然会出现激素水平高月经不规律，但是好几个月不来会出现一来量特别多且不容易干净，要及时就诊。
（9）心理护理60%~80%的女性在孕期和产后会有不同程度的抑郁情绪，应多陪伴关心产妇，让其感到被支持、尊重、理解，鼓励产妇宣泄、抒发自身的感受，帮助产妇适应母亲角色，多参与照顾婴儿，培养自信心。
3.健康教育的实施方式
根据患者的具体情况，主要采用讲解+图片的形式进行。制作个性化的健康教育卡片。
七、护理心得与感想
本人一直以严谨的态度和积极的热情投身于学习和工作中。在实习的过程中，虽然有成功的泪水，也有失败的辛酸，我为我的辛勤付出写下了此次方案设计。
在临床上，接触最多的就是病人，掌握各项基本护理操作。在带教老师的鼓励下，我努力珍惜每一次锻炼的机会，思考各类问题，做好笔记。在医院的时间里是一个医学生向医务工作者的过度。我遵守医院规章制度，认真履行实习护士职责，尊敬师长，团结同学，关心病人，不迟到不早退。这是一份特殊且严肃的工作。面对患者，我们要尽自己最大努力，不辜负患者的信任，严格执行操作规程，认真做好查对制度，时刻牢记医疗安全第一，这是每位医疗工作者合格、负责人的态度。
凭着对成为一名优秀白衣天使的目标和知识的强烈追求，刻苦钻研，勤奋好学，态度端正，目标明确，基本上牢固的掌握了一些专业知识和技能，作到了理论联系实际；除了专业知识的学习外，还注意各方面知识的扩展，广泛的涉猎其他学科的知识，从而提高了自身的思想文化素质。逐渐地，我能够迅速熟悉病情并做出应对。在抢救工作中，一丝不苟，有条不紊，得到了患者的信赖和好评。有了带教老师的指导与帮助，有了病人的理解与配合，有了坚定的为病人服务的决心，我走过了这不寻常的一个月。
凡事没有一步登天，只有脚踏实地。从事护理职业谈不上多么伟大，但充满了对生命的敬畏。也许这条路，我也不知道自己是否能走下去，但是要走上了这条路，我都将会用心走好每一步。
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