摘要
目的：探讨1例高龄初产妇产后抑郁患者的发病因素、心理状态等。并对探讨出的结果进行综合全面分析，研究出有效的解决方案，及时做出护理干预。方法：通过对1例高龄初产妇产后抑郁的患者从确诊患病入院开始，以及之后一系列的各种相关检查、治疗、护理等的完整病例进行个案研究，再结合病人的实际情况和得到的各种有效资料，对患者进行有效的护理干预。结果：通过相关治疗和护理干预，该例患者的病情得到控制，抑郁症状有所改善，证明对产后抑郁患者采取一些适当的护理干预对策是可以实施的。结论：研究得出影响该患者产后抑郁除了妇产科、年龄、生物等因素的外，其中最重要的还是社会心理因素。这些因素都会导致她出现不同程度的紧张、焦虑、烦闷、抑郁等情绪。而及时根据这些病因采取适当心理治疗和针对性的心理护理、一般护理对促进该患者恢复健康有重要意义。
关键词：高龄初产妇；产后抑郁；发病因素；护理干预
Abstract
Objective: To study the disease factors and psychological status of postpartum depression.And the results of a comprehensive analysis, study an effective solution, timely nursing intervention.Methods: Through the case study of an elderly patient with postpartum depression from the diagnosis of admission, and a series of a series of related examination, treatment, nursing and other complete cases, combined with the actual situation of the patient and a variety of effective information, effective nursing intervention for patients.Results: Through relevant treatment and nursing intervention, the patient’s condition was controlled and depressive symptoms improved, proving that some appropriate nursing intervention countermeasures for postpartum depression.Conclusion: Besides the obstetrics and gynecology, age and biology factors, the most important factors are psychosocial factors.These factors will lead her to appear different degrees of tension, anxiety, boredom, depression and other emotions.It is of great significance to take appropriate psychological treatment and targeted psychological care and general nursing timely according to these causes to promote the health recovery of the patient.
Key words: advanced primipara; postpartum depression; onset factors; nursing intervention
第1章 前言
在当下的时代随着科技水平的提高与国家的繁荣发展，生产生活等各方面都有了显著提高。越来越多的家庭倡导晚婚晚育，更有甚者因为婚后不能正常怀孕而需要借助外力来辅助生育，从而致使高龄初产妇数量不断增多。随之而来的影响也越发明显，其中并发产后抑郁的人也随之增多[1]。产后抑郁症是指产妇在产褥期间有抑郁症状的发生，主要表现为长期情绪低落以及其他的症状候群，如失眠早醒、动力降低、烦闷消沉等，严重者不利于对新生儿的照顾，影响亲子关系，甚至有轻生的想法。10%-20%的产后妇女会有焦虑或者抑郁的症状，PPD发病较为普遍，其发病率是普通人群抑郁症发病率的2倍[2，3]。国外有报道产妇PPD的发生率约13%[4]，国内研究成果显示[5]，适龄产妇产后抑郁患病率为14.7%，而我国高龄产妇约36.9%会在产后出现不同程度的焦虑抑郁等不良心理问题。一般来说，典型的产后抑郁症在产后6周内出现第1次发病，可持续整个产褥期，是产褥期精神综合征中最常见的一种类型。会危害产妇的身心健康以及夫妻关系，不利于婴幼儿健康成长，给家庭带来不良影响。但若是可以在产后及时发现并筛选出可能高发产后抑郁的患者并对其采取恰当措施，这将大大降低病发率，对产妇及家庭来说十分重要。此外，怀孕产子的过程是女性一生中非常重要的经历，在这期间不仅面临身材走形的烦恼、自身潜意识的认知错误冲突及初为人母的不适应，还有家庭关系的突然改变、经济来源问题等，对产妇本身就是一种负担与压力。而对于高龄初产妇而言，这种压力更甚。因为高龄初产妇生产所面临的危害极大，主要表现在在胎儿发生畸形的概率会增加，随着年龄增大，卵子的功能退化，容易出现卵子的染色体老化，所以就容易导致胎儿发生畸形，还有就是发生难产的概率增加，年龄的增大，产妇的骨盆和产道都会退化，而且子宫的收缩也会降低，这样就容易引起整个生产过程时间变长，胎儿就容易发生难产。而且在整个孕期，高龄孕妇感染并发症的概率增加，像妊娠高血压，妊娠中毒症都是比较高发的，其中又属产后抑郁危害较大，如若不重视，不加以治疗控制，后果不堪设想，有可能毁了整个家庭。因此，重视对产后抑郁的认知及预防，帮助更多患者走出抑郁显得极为重要。
第2章 病例介绍
2.1 一般资料
赵某，女，35岁，产后2月，本科毕业，是一名教师。主诉：以“持续情绪低落、焦虑烦闷，失眠早醒，食欲不佳，有自杀倾向”为主诉入院。现病史：患者于2月前剖宫产生下一女后，渐出现性情大变，情绪失控、经常胡思乱想，变得脆弱，莫名流泪想哭，焦虑，不安，对新生的女儿感情冷淡不亲近，有伤害孩子的冲动想法，甚至有轻生的念头，后丈夫发现不对劲送医治疗。门诊以“产后抑郁，睡眠障碍，精神障碍待查”收入院。既往史：患多囊卵巢综合征；分娩时滞产，后行剖宫产，术中曾大出血。家族史：无家族精神疾病史。个人史：患者平素性格要强，爱面子。月经婚育史：初潮:12岁4-6天/28-30天，色暗红偏黑，有血块，量稀发，平素月经不调或闭经，白带正常。23岁结婚，孕二产一，与丈夫感情很好。体格检查：体温36.4℃，血压110/80mmHg,脉搏85次/分，呼吸20次/分入院血糖7.6mmol/L。肺、腹（-），盆腔检查无异常。辅助检查：血细胞分析中血红蛋白110g/L，血小板132×109／L,总蛋白62g／L，白蛋白36g/L，脑CT未见异常。B超显示：子宫后位，大小为6.4×4.1×3.3cm,形态规则，回声均匀；子宫内膜：厚1.2cm，C型，形态规则，回声均匀；左卵巢大小：4.0×1.5cm；一个切面可见7个卵泡，最大0.6×0.4cm；右侧卵巢大小：4.2×1.7cm；一个切面可见9个卵泡，最大0.5×0.5cm；双侧附件（-）。性激素六项无异常；EPDS得分23分，结果异常，诊断为产后抑郁。精神检查：意识清晰，接触较差，情感反应淡漠。感觉减退，但未引出思维障碍，谈话中对答基本顺利，但注意力经常不集中，反应迟钝，目光僵滞，记忆力减退。对大夫的问话情绪反应不大，对于大夫问道是否有自杀倾向时，感觉淡漠。在谈话过程中，患者紧靠丈夫，自诉害怕，恐慌，还有时发呆。在家属陪伴下进入病房时，对身边众人无感，不喜接触过多医护人员，服饰得体，貌龄相符，定向正确。未发现兴奋、木僵、违拗、蜡样屈曲等怪异行为和动作。自知力基本完整，也感觉到自己的变化，承认这些变化是异常的、病态的；愿意接受目前的处理方式并积极配合治疗。
2.2 个人自述
赵某自述自己和丈夫感情极好，23岁毕业后不久嫁给现在的丈夫。婚后觉得彼此都还年轻，商量决定先不要孩子。刚开始婆婆也没反对，婆媳关系还算融洽。但是后来婆婆一直催促自己赶紧生孩子，这让在带毕业班工作压力及大的自己很是烦躁。婆婆看到自己暂时不愿生孩子，对自己的不满也在逐日增加，经常发生争吵，丈夫夹在中间十分为难。自己不忍丈夫为难，带完毕业班就开始和丈夫备孕生子，但一年后自己还是没有怀孕。经检查发现自己患有多囊卵巢综合征，十分难孕。为了生一个孩子，尝试了各种办法，花了很多钱，但32岁始终没怀上，婆婆甚至有让丈夫离婚再娶的念头。最后无奈下只能做试管婴儿，在失败了几次后，35岁终于通过试管成功怀孕。因怀孕的不易，自己十分重视一直在了解高龄初产妇生产的知识，小心保胎，就怕发生意外。过分的紧张、焦虑，使得自己经常情绪失控，烦躁不安，变得很容易受惊，情况一直持续到临产前。女儿生下后婆婆也没多喜欢，看了一眼就走了。虽然丈夫对自己依然十分用心，但毕竟自己是高龄产妇，又得过多囊，产后形体发生了极大改变，恢复很慢。担心时间长了丈夫不喜自己,加上月子期间婆婆冷言冷语，积压多时的情绪一触即发，随后自己开始失眠，情绪失控，十分焦虑，情绪波动严重，面对好不容易得来的女儿也感情淡漠，白天垂头丧气，不想讲话，闷闷不乐，没有原因的哭泣，对未来失去信心，还有过轻生的想法。
2.3 丈夫陈诉
妻子平时性格强势，不服输，但这次为了生下这个孩子，吃了很多苦，受了很多委屈。又因为是试管婴儿，害怕别人说闲话。生产时又大出血，导致产后身体虚弱奶水不够吃，孩子时常哭闹不停。所以妻子烦闷、情绪不佳、易发脾气，晚上又睡不好，对什么都提不起兴趣，就像变了一个人。
第3章 病因分析
3.1 心理因素
产妇的个性特征是诱发产后抑郁的重要原因。以自我为中心、敏感多疑、情绪波动大、社交能力不佳、好强求全不服输、固执己见、性格内向等个性特点的产妇最容易导致产后心理障碍[6]。赵某本身性格要强、好面子、敏感，因多年来不孕在做了试管婴儿后害怕别人说闲话，加上生产后婆婆也没有多欢喜，只看了一眼就走了，丈夫夹在两人之间的为难也让她十分郁闷难受，以及生产后身材走样，害怕时间久了丈夫也会不喜自己等的多重委屈与压力让赵某身心都遭受煎熬。这也是导致赵某自身患产后抑郁的导火索。
3.2 社会因素
赵某多年以来婆媳关系及其不和睦，虽有丈夫从中调解，但矛盾仍在升级。多年以来积压的不良生活事件压得赵某喘不过气，直接或间接的带给她无形的压力。加上赵某自身疾病难孕，多年来就医吃药，最后不得已试管婴儿，这些对家庭经济中等的她们来说时间久了也是一种经济负担。而且在经历了无数困难怀孕后也没有得到来自于婆婆的家庭支持与理解，换来的只有奚落与冷淡，赵某的委屈可想而知。所以这些都是造成赵某产后抑郁的主要原因之一[7]。
3.3 年龄因素
近年来35岁以上的高龄初产妇人数不断增多。赵某就是其中一个，由于是高龄初产妇，所以阴道与宫颈没有年轻时的弹性，卵子功能也在随年龄增大而退化，致使卵子的染色体老化容易导致胎儿发生畸形，还有就是发生难产的概率会增加。而且随年龄的增大，产妇的骨盆和产道都会退化，子宫的收缩也会降低，容易导致产程过长发生难产。与此同时产后并发症的发病率也会增高，导致高龄初产妇生产风险增大。赵某在了解到这些因素的情况下就十分担心害怕及焦虑，睡眠也变得不好，严重影响了生活质量，不利于产后恢复及新生儿的健康成长[8]。所以受到年龄因素的影响，导致赵某产后抑郁的病发率也随之上升。
3.4 妇产科因素
产妇分娩的疼痛用疼痛评分来进行评估是属于最高级的，这些都给赵某带来无助与恐惧感，导致精神过度紧张，特别是出血、产程过长，更是加重了她的压力与心理负担。也由于是非专业人士，对妊娠及分娩知识了解不全面，产前没有做好充分准备，不能积极、有效地配合分娩，难以应对分娩过程中的突发情况，这些都会使赵某产生紧张、焦虑感[9]。赵某因是剖宫产，产后切口疼痛肯定更甚，恐惧、无助、焦虑、紧张更是被无限放大，而且患者产后虚弱奶水少导致乳房胀痛等原因让她焦躁，拒绝哺乳。总而言之，这些因素都是诱发赵某产后抑郁原因之一。
3.5 生物因素
3.5.1 内分泌因素
患者赵某在妊娠、分娩的过程中,体内激素水平发生了极大改变,尤其是在产后的24小时内,体内甲状腺素、孕激素、雌激素等均显著降低。而无论是激素增多还是减少，身体均会发生很大的变化，比如肌肉的松弛，体重的增加，体型的改变等[10]。身体上的改变，自然会引发心理上的不适，因此该患者的情绪在分娩之后会有较大的变化。此外，该患者之前患有多囊卵巢综合征，该病会直接或间接的影响内分泌，导致内分泌紊乱，产后抑郁风险提高。
3.5.2 遗传因素
具有家族抑郁症病史的产妇产后抑郁症的发病率会显著提高,表明家族遗传可能影响到产妇对抑郁症的易感性和个性[11]。但是上述病例中赵某无家族精神疾病史，暂时排除遗传因素。
第4章 治疗要点
目前为止，对于产后抑郁症最主要的治疗手段是心理疗法，其中包括支持性心理疗法、人际心理疗法和社会干预等。心理疗法最大的目的在于帮助患者怎样更好的调整好生活方式和缓解身心压力与烦恼等。与此同时，指导其丈夫、父母等熟悉的家庭成员了解和学习更多有益的交流沟通方式，给患者营造一个和睦友好的家庭氛围，能感受到自己是被重视与关心的，提高产妇面对生活的自信，避免刺激产妇的情绪。药物治疗为辅，比较适合用于治疗中度抑郁症患者及心理治疗没有作用的患者。对于需要母乳喂养的患者，宜尽量选择不会进入乳汁的抗抑郁药物。首选5-羟色胺再吸收抑制剂，如常用药物有盐酸帕罗西汀，盐酸舍曲林。对于患者赵某，自其入院后医生根据赵某自身实际情况，分析后拟定了下治疗要点：
4.1 心理疗法
考虑到患者还在哺乳期，医生决定先不用辅助药物治疗，先采用心理疗法进行初步治疗，待看一段时间治疗效果后在拟定下一阶段的治疗方法。
4.1.1 支持性心理疗法
首先是最简单的方法，入院后让患者赵某的家属，尤其是丈夫多抽一点时间陪伴患者，让患者感受到家人带来的温暖与爱。不能让患者独自一人待着，身边必须有人陪着，以免发生意外。多让患者熟悉的人陪她说话，开导她、安慰她、鼓励她，但是不能用言语刺激她。但考虑到入院时赵某对除丈夫以外的人无感排斥，所以其他家属可以等她适应后在慢慢接触她。期间适当把患者的孩子抱到患者身边多接触患者，可以让患者与孩子的肌肤亲密接触，比如蹭蹭脸、拉拉手，母乳喂养等，这样可以更好地建立亲子关系。但是晚上或孩子哭闹不止的时候，尽量不要让孩子接触打扰患者，以免过犹不及而刺激到患者。也要鼓励患者多说话，多倾诉内心压抑的情绪，同时对患者进行健康教育，使患者能充分了解和对待自身疾病，从而达到更好的治疗效果。患者自身也要自己建设心理支持，尝试调解控制自身的消极情绪，突破自己的心理障碍，让自己的内心变得更强大，从而摆脱抑郁。
4.1.2 人际心理疗法
可以用人际心理疗法为患者治疗，每周一到两次，每次40分钟到一个小时，可分三个阶段进行治疗，为期10～14周。初期治疗：该期可分为1～2次治疗。通过抑郁量表诊断疾病后，将其病因带入人际关系领域，回顾患者当前与过去的人际关系，并将这些关系与抑郁联系起来。经了解后影响该患者最主要的就是婆媳关系，可以让丈夫从中调解，缓和妻子和母亲之间的关系，也可以让与妻子和母亲亲近的人分别劝慰她们，平时发生矛盾时要对彼此多一些宽容与理解，可以冷静下来谈一谈，换位思考，多谈谈心等，尽量克服因这种“不和谐的人际关系”导致的情绪抑郁或行为障碍，建立新的相处方式。中期治疗：该期可进行5～10次的治疗。这也是人际心理治疗的重要阶段。心理治疗师通过与患者交谈来聚焦人际关系问题，了解到此例患者最大问题是家庭的冲突（婆媳关系冲突）。治疗方法是协助患者调整交流沟通方式、重新评估彼此之间的期望值，调整好期望值的度，不要用过高的期望值要求每件事，从而减少人际冲突。同时患者自己也要适当改变自己好面子，好强，固执的个性特点。后期治疗：该期为巩固治疗，开展新的生活，一般进行3～4次的治疗[12]。帮助患者学会自我调控情绪，增强面对生活的自信心；使患者认识到抑郁与人际关系的联系和自己容易受伤害的特点，从而避免诱发事件。
4.1.3 认知行为疗法
该例患者在产后认知方面存在不足与错误，无论是自然怀孕还是试管婴儿都是自己亲生的孩子，不能因为好面子怕别人说闲话，或是身材走样带来的焦虑，还是奶水不足喂养不好孩子觉得是自己的不对，这些都是认知上的不足与错误。而因这些原因而产生的烦闷、不安、焦虑、抑郁的情绪及不爱说话，闷闷不乐的行为，都或多或少有着个人认知方面的欠缺。因此，可以通过用改变自身思想和举止的方法，以此来实现舒缓消极情绪与不佳举止的目标；可以与患者建立良好的医患关系指导帮助她找到生活中的乐趣重燃对新生活的信心，不能活在自己幻想的小世界，必须走出封闭的世界，重建新自我，而这个过程可以更好协助患者找回新动力，达到尽快摆脱阴霾，走出暗淡无光的心情低谷，重新找回快乐的源泉。
4.1.4 心理松弛疗法
患者可以通过一些训练，学会以缓解放松身体与精神为前提的一种治疗方法。比如在调整呼吸中，缓慢深呼吸3次，每次10s，然后进行肌肉收缩放松，每次肌肉收缩5-10s，然后放松10-20s，每天练习3-5次。
4.2 预期结果
患者基本可以控制好情绪，平心定气，能积极配合医护人员对症实施有益的护理措施；患者能做好初为人母的感情调整，适应新的身份，照顾爱护孩子；患者的心理、生理基本无异常。
第5章 护理对策
5.1 一般护理
5.1.1 饮食护理
给患者提供温馨、舒适的用餐环境[13]。对于饮食方面，要合理搭配，保持营养均衡，多吃清淡饮食，尽量避免食用辛辣刺激、油炸等食物。多吃富含维生素B的食物，比如鱼、大豆、土豆、全麦、葵花子、粗粮、核桃、花生、海产品、蘑菇及动物肝等食物，这些食物能帮助舒缓患者焦灼、敏感、紧张的情绪。另外，必须保证大便通畅，可以多食膳食纤维丰富的食物和水果蔬菜。
5.1.2 睡眠护理
给患者创造良好舒服的休养环境，条件允许的情况下入住一间设备齐全的房间，最好配有移动的婴儿床、储物柜、陪护床、沙发、床头桌等用物，还要求采光好、有独立卫生间、有绿色植物等。尽量让房间温馨舒适，室温保持在18-22℃,湿度在50%-60%，注意病房通风，每日空气消毒2次[17]。除了陪护人员，适当的时候才让患者其她家属进行探视陪伴，以免打扰患者休息。治疗与护理集中操作，入睡前喝热牛奶，洗热水澡等协助产妇入睡，保证充足睡眠[14]。
5.1.3 安全护理
避免患者接触危险物品，比如水果刀、剪刀等尖锐器具和一些安眠类药物。去窗口眺望风景时，有人跟随陪伴，最好是窗户加上防护栏。睡觉时可以加床挡，密切观察患者的行为，一旦出现异常及时通知医生。
5.2 心理护理
5.2.1 给予产妇支持，重拾自信
不能因为患者患病而歧视她，拥有同理心，学会换位思考，建立良好的护患关系，设身处地的为患者着想，找出更具体的病因对症治疗。在平常护理过程中，医护人员要耐心、细心，不能忽视她，对她爱答不理，因此时的她内心极其敏感脆弱，要给予她足够的关心与照顾，让她感受到身边人的善意与重视。同时指导家属尤其是丈夫怎样照顾她，鼓励她，让她有走出困境的信心与决心。学习沟通技巧，提高交流质量，尽量用通俗易懂的语言进行沟通与交流，避免使用专业术语加大沟通难度。尽量使她的感情及生理诉求得到满足，鼓励她说出内心真实的想法，但注意保护她的隐私不随便泄露。医护人员及家属要密切关注她的病情变化，进行健康教育宣教，让家属及患者能更好的配合医护人员的采取有效治疗。且让他们正确对待生男生女问题，消除歧视与偏见[15]。
5.2.2 对不良情绪的疏导
当患者情绪及不稳定焦虑时，可以听一些轻缓放松的音乐，缓解焦虑；在家人陪同下散散步，做一些适当的产后恢复运动，眺望远处风景，并一起进行一些亲子活动，比如一起帮助宝宝洗澡拍个游泳小视频，喂宝宝吃东西，和她玩耍等。多和她谈心，让她袒露心声，了解她的真实想法及时发现妻子的不良情绪并积极引导[15]。
5.2.3 协助产妇进行母乳喂养
妈妈不能给新生儿母乳喂养也是产后抑郁的危险因素。产妇乳汁分泌顺畅、乳头状况良好、泌乳量充足，对新生儿的喂养有积极性，让患者每天定时按摩乳房，教会患者哺乳的正确姿势并且让宝宝充分含接乳头，每次喂养宝宝之前用温热毛巾热敷乳房，然后按摩乳房10分钟，再挤出少量的乳汁待乳晕变软后，再让宝宝进行吸吮，每次哺喂婴儿后必须挤出多余乳汁排空乳房[16]。
5.3 出院指导与随访
两个月后，患者按照医生拟定治疗要点及在医护人员耐心照料下，病情好转，抑郁程度减轻，情绪失控的次数减少，笑容逐渐增多，焦虑减轻，患者自述睡眠质量提高、身体没有其他不舒服，想出院回家调理，以便照顾孩子，患者的家人也觉得患者近来情绪稳定。与主治医生沟通后，再次进行爱丁堡产后抑郁量表评分得13分，同意其出院。之后为了追踪了解和帮助解决患者出院后问题，决定定期电话进行随访，及时了解患者情况[17]。并指导患者回家后也要坚持医生提供的食谱，定期回医院复查，做心理健康测试。平时的生活中遇到烦心事时，可以和亲友倾诉，及时缓解压力，不能积压在心里。多和宝宝相处悉心照料她，多了解育儿知识和技能促进母亲角色适应的达成[18]，不再放认知上的错误。坚持锻炼身体，有任何健康问题可以联系医护人员或及时到医院寻求帮助，争取早日痊愈。
结论
综上所述，根据对这例高龄初产妇产后抑郁病例的研究分析，我们可以得出影响该患者产后抑郁的原因诸多，包括生理、家庭、产科等诸多因素，但其中社会心理因素才是使她发病最主要的相关因素。这从她的个人自述中可知，患者因多年不孕，婆媳关系紧张，导致家庭关系不和睦，长期在这种压抑的生活环境下生活，负性事件，自身性格以及长辈的不体谅支持、理解等诸多的原因，导致她患上了产后抑郁整。因此，对于该患者来说医护人员需要特别注意社会心理因素对她及其胎儿的不利影响，在整个围产期过程中应重视心理护理，帮助她早日回归正常生活，走出阴霾。在此情况下，医护人员针对该患者制定了相关的治疗要点及护理对策。第一，为患者施行了心理治疗，包括支持性心理疗法、人际心理疗法、认知行为疗法等，从思维想法到行为做法，让该患者能做出转变，走出悲观消极的世界，增加面对未来生活的信心与决心。此外，加强了对该患者的心理护理让该患者获得更高家庭社会支持，帮助她尽快进行情感调整适应母亲身份，建立良好的家庭关系，营造舒心的家庭氛围，促进母婴健康及家庭和谐。其次，针对该患者家属也做了相关知识宣教，让家属知道作为家庭成员，更应该给予患者更多的理解与支持，尤其是丈夫，在这关键时候对妻子要有绝对的耐心与关心。因为该阶段患者及其脆弱敏感，可能一点点事情都会被她无限放大，丈夫应该多一些理解和宽慰，随时了解和注意患者的病情变化，一起帮助她度过这段难熬的时光。最后，在对该患者进行一系列的诊疗后，患者情绪逐渐稳定，焦虑减轻，爱丁堡产后抑郁量表评分得13分，抑郁程度降低，病情一天天好转，证明针对性的对该患者进行治疗及护理是有效的。
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