摘要
食管癌是我国乃至全球当中最常见的消化道恶性肿瘤，其营养不良的发生风险也最高。目前临床中的主要治疗手段是仍是手术，而晚期、手术治疗效果不理想的患者主要采用化疗。不同程度的营养不良在半术患者被诊断为食管癌时便已存在，营养不良的程度又与肿瘤的治疗效果和患者的预后紧密相关。但据相关研究表明，积极的营养支持治疗可以对肿瘤患者的疾病预后和治疗方面起着重要意义，食管癌患者的体重下降可以得到预防，提升化疗的完成率及疗效，减少治疗过程中并发症的出现，显著改善患者的营养情况和生存质量。因此，营养支持在食管癌化疗患者的治疗过程中具有重大意义，在肿瘤的治疗过程中应得到足够重视。本文就近年来营养支持在食管癌化疗患者中的研究进展做一综述，旨在为临床食管癌化疗患者应用营养支持干预提供理论依据。
关键词：食管癌；化疗；营养支持；综述
引言
在我国，恶性肿瘤已成为一个严重威胁人民百姓身体健康的公共卫生问题[1]。近些年来，食管癌发病率的增长趋势明显。在所有恶性肿瘤中，食管癌发病率位于第6名，死亡率位于第4名，是中国最常见的一类恶性肿瘤[2]。目前,食管癌临床治疗的方法仍以采取手术为主,对于中晚期或者手术治疗效果不佳的患者以化疗为主[3]，大多数食管癌术后患者也会选择化疗进行辅助治疗。研究[4]表明,食管癌患者的治疗效果、生存时间及生存质量会受到营养不良的严重影响。积极的营养支持治疗可提高治疗效果，减少化疗过程中产生的不良反应，使患者的生存质量得以提高[5]。本文就近年来营养支持在食管癌化疗患者中的研究进展做一综述，以期为临床食管癌化疗患者应用营养支持干预提供理论依据。
一、食管癌的概述
(一)食管癌的发病情况
在全球范围内，消化道恶性肿瘤已经对公共卫生造成重大挑战[6]。世界卫生组织最新发布的GLOBOCAN2018年癌症发病率和死亡率统计资料[7]表明，2018年全球新增食管癌患者57.2万例，同时死亡50.9万例。世界上，我国食管癌的发病率及死亡率均排在首位[8]。
(二)食管癌的病因
食管癌作为一种消化道恶性肿瘤，具有高度的侵袭性，其病因至今尚未明确，发生发展可能与年龄、性别、职业、种族、地域、生活环境、饮食习惯和基因易感性等因素密切相关[9]。总而言之，物理、化学、放射等多种因素综合作用造成了食管癌的发生。
(三)食管癌的治疗
相关研究最新数据显示[10]，食管癌早期症状隐匿，多数患者在确诊时病情已进展至中晚期阶段，5年生存率仅在三成左右。对于食管癌的早期患者，首选的治疗方法是采取手术切除，对于局部中晚期患者，术前行辅助化疗能够提高手术切除率，且不增加术后并发症[11]。大部分食管癌患者发现病情较迟，错过最佳手术时间，而化疗作为针对恶性肿瘤的一种有效治疗方式，因其稳定的疗效，被广泛引用在食管癌的临床治疗中[12]。
二、食管癌化疗患者营养不良的原因及影响
(一)食管癌化疗患者营养不良的原因
1.食管癌肿瘤本身
由于食管特殊的解剖部位及生理功能，造成营养不良的发生率较高，肿瘤侵犯食管壁引起吞咽功能障碍加上患者本身胃口变差，患者摄入食物受到了限制，以致患者进食量降低，营养物质摄入不足，最终导致营养不良的发生[13]。营养不良在食管癌患者中常表现为蛋白质-能量缺乏型营养不良[14]，进行性吞咽障碍是食管癌的特征性表现，其导致的营养不良发生率在六成以上，食管癌本身是一种慢性耗性疾病，会使患者的免疫功能低下，对患者的营养状况产生不良影响，导致营养不良。
2.化疗药物的毒性作用
使用化疗药物，会在杀灭肿瘤细胞的同时，患者身体内正常的组织细胞也会因其产生的毒性反应而受到不同程度的损害[15]。除此之外，化疗带来的消化道的不良反应，如产生恶心、呕吐，食欲减退等情况会导致患者摄入量减少，使营养不良的发生风险进一步加重。
(二)营养不良对食管癌化疗患者的影响
营养不良与食管癌疾病本身或化疗有关，近八成的食管癌患者在患病过程中存在营养不良,晚期的食管癌产生的严重营养不良可导致肿瘤恶液质,这是食管癌高死亡率的原因之一[16]。针对食管癌的细胞毒性药物[17](如顺铂、5-氟尿嘧啶、表阿霉素、伊立替康)在食管癌早期患者术前进行的新辅助化疗、术后化疗,和晚期患者的化疗中，均会产生胃肠道的不良反应，包括恶心、呕吐、腹泻、黏膜炎、食欲低下等[18]。化疗所带来的消化道不良反应和毒性作用会增加患者营养不良的发生风险，部分患者会因此选择中断化疗，从而术后恢复及疗效受到影响，造成恶性循环。食管癌患者营养状况低下，会不利于手术、化疗的耐受性和精准性，延长治疗时间，降低治疗效果，会对患者造成巨大的身心压力和沉重的经济负担，这也将有损预后及日常的生活[19]。
三、营养支持在食管癌化疗患者中的作用及意义
有关研究证明[20]，科学合理的营养支持治疗可以有效提高患者的营养状况和机体的免疫功能，使术后并发症的发生率降低，促进预后康复、减短住院时长，减少患者因治疗的经济压力产生的心理负担，提升肿瘤的治疗疗效和患者的生存质量。这便体现了营养支持在食管癌患者化疗过程中的重要作用，其对化疗患者的营养状况及预后的生活质量均有积极的促进作用。2020年我国发布的《食管癌患者营养治疗指南》[21]明确指出，食管癌是发生营养风险最高的消化道恶性肿瘤，营养筛查对已确诊的食管癌患者具有重大意义，营养风险筛查在病人中尽早的进行，可以为后续的营养治疗提供支持依据。
四、食管癌化疗患者中的营养支持
在近年来的临床应用中，营养支持治疗在不断发展更新，其在肿瘤综合治疗中的作用与地位已得到临床认同。营养支持治疗具有调节免疫、减轻应激反应、保护胃肠道的正常功能及完整结构、减轻炎症反应、改善患者生存等作用[22]。目前，国内对食管癌术后营养支持的相关研究较多，对进行非手术治疗的化疗患者进行营养支持治疗的研究相对较少[2]。现将营养支持在食管癌化疗患者中的应用现状归纳如下：
(一)营养支持方式
营养支持主要是包括肠内营养和肠外营养两种输送方式，使食管癌化疗患者的合成与代谢保持平衡，以保证身体重要脏器功能的运转[15]。
1.肠内营养支持(EN)
肠内营养主要包括口服和管饲两种途径，根据疾病造成吞咽障碍的严重程度，可选用经口服用或采用肠内营养输注泵将肠内营养制剂经鼻胃管输入，以保证机体的营养需要。肠内营养(EN)通过胃肠道为食管癌患者提供营养物质，和肠外营养相比较，这种营养支持方式会更符合人的生理途径，应用起来更安全、经济、方便，而且可以保持肠道生理结构及功能的完整，已成为食管癌化疗患者的首选的营养支持方式，在临床肿瘤化疗期间被广泛应用[23]。
2.肠外营养支持(PN)
临床上的肠外营养支持是将配置好的营养素通过常用的全合一输注方式混匀在静脉输液袋中，再将病人所需的营养素通过静脉的途径给予输注，可直接入血，不需要通过消化道的参与而被利用，为患者静脉提供营养物质。营养制剂包括葡萄糖、脂肪乳剂、蛋白质/氨基酸、电解质、维生素、微量元素等物质作为热量和营养底物，在必要时还可添加免疫调节型营养素[24]。
(二)营养状况评估工具
1.营养风险筛查工具
迄今为止，国内外尚无针对食管癌患者的营养风险筛查量表，国内大多的学者使用由欧洲、中国、美国肠外肠内营养学会推荐的营养风险筛查2002(NRS2002)筛查食管癌患者的营养风险，并预测其预后[25]。通过应用此量表筛查患者真实的营养状况，客观反映目前患者存在的营养风险，评估有关的影响因素，为制定营养支持方案提供理论支持。
2.营养评估工具
PG-SGA是一种有效的肿瘤患者特异性营养状况评估工具,先后被美国膳食协会、澳大利亚营养师协会和中国抗癌协会推荐为肿瘤患者营养评估的首选方法，因为需要患者填写的内容占到绝大多数，在一定程度上减少了主观因素对营养风险评估造成的干扰，增加了结果的准确性及可信性，但其设置的内容较多，应用过程中耗时较长，且适合经过训练的专业人士操作[26]。
(三)不同时期应用营养支持
根据相关文献[27],不同时期的化疗患者应用营养支持如下：
1.化疗前
营养支持治疗可以为食管癌患者在化疗前营养，以供后续化疗的实施。根据PG-SGA评分表，0-1分(无营养不良)的患者不用进行营养治疗，可以直接化疗；2-3分(疑似营养不良)的患者在进行营养治疗宣教后进行化疗；4-8分(中度营养不良)的患者，营养治疗和化疗同时进行；大于等于9分(重度营养不良)的患者需先进行1-2周的营养治疗，待营养状况有所好转后，再进行化疗。
2.化疗中
在化疗过程中，食管癌患者的营养状况被产生的不良反应严重影响。在治疗过程中，需要综合评估患者的营养状况和化疗产生的不良反应，选择最佳的营养治疗途径。
3.化疗后
接受食管癌化疗的患者，在完成肿瘤化疗后，患者的营养状况需做定期监测，尽量早期识别出营养不良，对采取的营养支持治疗方案及时调整。
(四)营养支持方式的应用方法
选择营养治疗方式既要遵循循证医学证据，又要结合病人实际病情，制定规范的、具有针对性的营养支持方案，提高患者的康复速度[28]。相关研究[29]显示，营养支持方案的实施应用需评估患者吞咽能力，针对性的实施营养支持方式：
1.对于可正常饮食但吞咽不顺的患者
这类患者喉部出现明显紧缩感，胸骨处感觉不适，在摄入过冷、过热、粗糙坚硬的食物时异常感觉尤其明显，但患者的正常饮食不受影响。可以针对患者具体的饮食习惯和其家属一起制定个体化的营养计划，以高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物为主，使患者得消化吸收功能得以充分发挥，促进营养物质吸收；在实际应用中注意构建合理的膳食结构，肉类、蔬菜、水果等均衡搭配，炖煮尽量软烂，通过视觉、味觉、嗅觉吸引患者的注意力，刺发患者食欲，尽可能提高患者的饮食摄入量。
2.对于进食缓慢有异物滞留感的患者
此类患者病情发展情况已累及食管肌层，饮食过程中会有明显哽噎感、异物感，食管中的食物移动缓慢，同时此时患者食管黏膜已经出现充血、水肿、溃烂情况，坚硬的食物刺激作用下，患者在进食期间疼痛明显，常难以忍受。因此，需进流质饮食为主，即用搅拌机将食物研磨成稀糊状，保证食物在摄入时有适宜的温度；对于经口进食有困难、通过此途径营养需要无法得到满足的患者，可实施鼻饲喂养，鼻饲喂养前后饲管需要用温开水冲洗，以缓解黏膜充血、水肿的情况。
3.对于完全无法经口进食的患者
此类患者受病变组织、黏液滞留等因素影响，出现食道完全梗阻情况，因此需实施肠外营养支持。依据患者病情的需求，对于需要应用肠内营养支持方案的患者，在腹部胃或空肠造瘘置管，于肠道内将肠道膳食纤维液体营养制剂缓慢匀速滴入，来促进身体吸收食物中的营养。
(五)食管癌化疗患者临床营养支持应用的影响因素
食管癌化疗患者的疗效中，营养支持治疗的应用起着至关重要的作用，相关研究[30]表明,目前我国多数基层的临床医师缺乏对食管癌化疗患者营养筛查评估和支持的认识不足，不具备单独完善的营养科室，无法对患者进行科学、全面、有效的营养支持指导。除此之外，医护人员、患者、家属三者共同参与的情况整个治疗过程也会对营养支持的应用产生重要影响。
(六)营养支持的具体应用
1.营养筛查与评估
NRS2002在国际上作为住院病人营养风险首选的评估工具被广泛应用，进行化疗的食管癌病人每周运用营养风险评分表对自身营养状况进行筛查，结果大于3分说明有营养不良的风险;采用主观整体营养状况评量表(PG-SGA)对营养状况进行评估，0-3分表示营养良好，4-8分表示营养不良(中度)，大于8分则表示营养不良(重度)[31]。对患者的营养状况进行正确的评估，根据患者发生营养不良的原因及程度，划分营养等级，采取不同的方式实施具体的营养支持治疗方案，这也对后续的良好疗效有关键作用。
2.定期营养宣教
患者在接受化疗的过程中，医护人员需及时向患者进行定期的营养健康宣教，让医生、护理人员、患者共同参与整个治疗过程，多方面监督管理，使患者提高对营养支持的重视，提升肿瘤治疗的依从性及疗效；制定科学合理的营养膳食结构，保证平衡地摄入人体日常所需营养，提高机体的免疫力，及时的针对性指导，根据实际情况调整个体饮食方案[32]。加强对食管癌化疗患者家属的相关营养知识的健康宣教，让其以积极正确的方向参与到肿瘤治疗过程中，督促患者进行营养状况的评估和自我监测，在实际中更好地应用延续性护理。
3.饮食营养宣教的内容
医护人眼可以向患者发放有关营养教育宣教的资料，使患者了解营养的相关知识，如指导其食物中的营养素及热能的来源；各种蔬菜的营养；肉与汤的营养的差别；蛋白质、维生素、微量元素、膳食纤维等食物的最佳来源;不同食物对胃肠道的刺激与保护;食物对特定疾病产生的影响等，并对病人进行个体化的营养知识指导[32]。可将相关营养知识向患者进行口头宣教,面对患者及家属有关于营养的疑问及时予以答复。
4.制定个体化的营养支持方案
治疗的全程对病人进行营养筛查评估和营养健康康宣教，基于此制定病人的个体化营养支持治疗方案。在临床实际应用中，会对食管癌患者的基础性营养支持按阶梯严格划分，根据NRS2002评分量表得到的患者的营养档案来为其制定个体化的营养支持方式和膳食方案，得分小于3分者，只需维持基本的热量需要，视情况给予肠内和肠外营养；得分大于等于3分者，需增加营养支持的力度，可将肠内和肠外营养联合应用[19]。在食管癌化疗患者日常的饮食习惯基础上，全面提升肠内营养支持，可减少化疗带来的能量损失。必要时，可选择部分肠外营养与口服管饲相结合的方式，来保证患者基础性营养元素的吸收与摄入。
五、展望
目前，营养支持常常被视为一种重要的治疗手段。对于食管癌化疗患者而言，确保化疗计划的进行对后续的治疗效果起着十分关键的作用。食管癌化疗的患者或多或少都存在着营养状况低下的问题，因为疾病本身和化疗的因素，患者对营养的摄入不足，加上并发症的影响，患者的治疗计划和疗效都会因此受到负面影响[33]。而临床上，食管癌化疗患者营养不良的情况可以通过合理的营养支持纠正，降低化疗带来的毒副作用，有效改善预后、提高治疗效果和生存质量。因此，在食管癌的预防与治疗过程中，科学合理的营养支持治疗方案显得格外重要，很值得在临床应用推广。在未来，我们应该更多关注营养支持的治疗作用，根据患者自身情况，制定科学的、合理的、有针对性的营养支持方案，帮助患者更好地对抗食管癌等消化道恶性肿瘤。
本站文章通过互联网转载或者由本站编辑人员搜集整理发布，如有侵权，请联系本站删除。