摘要
脑瘫儿童的核心特征是运动障碍和姿势异常，运动障碍严重影响脑瘫儿童生活质量并给家庭、社会造成沉重负担，改善脑瘫儿童运动功能十分必要。运动康复训练对脑瘫儿童运动功能改善有显著作用，但专业康复机构费用高昂家长负担沉重。脑瘫儿童的运动康复需求是长期甚至是持续一生的，但当前运动康复机构形式较单一可持续发展动力不足，学龄期脑瘫儿童大部分时间在学校接受教育其运动康复受到阻滞。国家政策倡导康教融合，康复与教育整合成为大趋势，脑瘫儿童运动康复训练与体育教学整合成为研究新方向。基于此背景本研究旨在促进特校脑瘫儿童运动康复训练与体育教学的整合，探讨运动康复训练与体育教学活动整合对学龄期脑瘫儿童运动功能的影响。
关键词：脑瘫儿童；康复训练；体育教学
Abstract
The core characteristics of children with cerebral palsy are movement disorders and abnormal posture. Movement disorders seriously affect the quality of life of children with cerebral palsy and cause a heavy burden on their families and society. It is necessary to improve the motor function of children with cerebral palsy.Exercise rehabilitation training has a significant effect on the improvement of motor function in children with cerebral palsy, but the high cost of professional rehabilitation institutions and the heavy burden on parents.The sports rehabilitation needs of children with cerebral palsy are long-term or even lifelong, but the current sports rehabilitation institutions have less sustainable development motivation, etc. School-age children with cerebral palsy spend most of their time receiving education in school and their sports rehabilitation is blocked.The national policy advocates the integration of health and education, the integration of rehabilitation and education has become a general trend, and the integration of sports rehabilitation training and physical education for children with cerebral palsy has become a new research direction.Based on this background, this study aims to promote the integration of sports rehabilitation training and physical education teaching in children with cerebral palsy in special schools, and to explore the impact of the integration of sports rehabilitation training and physical education activities on the motor function of school-aged children with cerebral palsy.
Keywords: children with cerebral palsy; rehabilitation training; physical education teaching
前言
脑瘫是当前导致儿童残疾的主要疾病之一，国际卫生组织报道小儿脑瘫的患病率为1‰～5‰。据不完全统计2018年中国脑瘫患者约530万，且以每年约5万的速率递增[1]。运动障碍与姿势异常是脑瘫儿童的核心特征，其中运动障碍不仅影响其身心健康降低其生活质量，而且给家庭和社会造成沉重负担，改善脑瘫儿童运动障碍是脑瘫儿童、脑瘫儿童家庭以及社会的迫切需求。
运动康复是改善脑瘫儿童运动障碍的重要方法，但专业运动康复机构费用高昂导致脑瘫儿童家庭背负着巨大的经济压力和精神压力。脑瘫儿童运动康复需求是长期甚至是持续一生的，而康复机构可持续发展动力不足。学龄期脑瘫儿童大部分时间在学校接受教育，其运动康复遭到阻滞。研究指出体育活动在提高脑瘫儿童上下肢功能，改善其身体素质方面具有重要作用。但当前特殊教育学校体育教学针对性不足、康复性缺乏，不适应脑瘫儿童身体机能发展水平。
国家政策倡导“康教融和”，积极推动残疾人康复体育发展。《“健康中国2030”规划纲要》强调“突出解决好妇女儿童、老年人、残疾人……等重点人群的健康问题。[2]”国家战略倡导促进重点人群体育活动，推动残疾人健身体育和康复体育切实开展。特殊教育二期提升计划2017—2020倡导“医教结合”。2018年全国两会，民进中央提交《关于加快医教结合——促进残疾儿童教育和康复同步发展的提案》得到教育部经商卫生健康委的答复。一系列政策为优化学校体育教学，开展康教整合实践提供了良好发展环境。
针对学龄期脑瘫儿童运动康复需求受到阻滞和特校体育教学待优化的现状，有学者进行脑瘫儿童运动康复训练与体育教学活动整合的理论初探，但缺乏实证研究检验两者整合的效果。基于此，本研究进行脑瘫儿童运动康复训练与体育教学活动整合的实证研究，探讨整合式体育教学对脑瘫儿童运动功能恢复的效果，为特殊教育学校脑瘫儿童运动康复训练与体育教学的整合设计提供参考依据。
一、概念界定
（一）脑瘫儿童
脑性瘫痪(Cerebralpalsy，简称脑瘫-CP)是指一组持续存在的由于发育中的胎儿或婴儿脑部受到非进行性损伤导致活动受限的运动和姿势发育障碍症候群[3]，脑瘫通常伴有认知障碍、语言障碍、沟通障碍和感知障碍等，但核心特征是运动发育落后、姿势异常、肌张力异常和反射异常。儿童是指18周岁以下的个体，因此脑瘫儿童是指18周岁以下患有脑性瘫痪疾病的人。
（二）运动康复
运动康复是指通过康复治疗师的辅助操作或患者自身肌力所进行的运动，为改善和提高个体身体功能的一种康复方法[4]。运动康复又称之为体疗，即通过运动方式减轻或消除患者损伤、疾病、残疾的影响，提高患者身体功能与运动能力，以帮助其更好地生活。运动康复源于二战期间西方国家为在战争中受伤的军人、士兵提供康复项目，我国运动康复起步较晚，起初主要用于运动健儿运动损伤的修复。后期逐渐被应用于脑瘫儿童康复并取得显著成效，现已成为脑瘫儿童康复的重要方法。
（三）学校体育教学
体育教学是指学生在教师有计划、有目的的指导下积极主动地学习和掌握体育知识与技能、锻炼身体、增强体质、发展运动能力、培养思想道德品质的一种有组织的教育过程[5]。学校体育教学是学校体育教育的一部分，是学校体育实现的基本形式。
本研究以特殊教育学校体育教学为研究对象，通俗理解特殊教育体育教学即在特殊教育学校为特殊学生进行的专门体育教学活动，即特殊教育学校的体育课，培智类学生的运动保健课。
（四）研究目的
本研究旨在促进特殊教育学校脑瘫儿童运动康复训练与体育教学活动的整合，探讨优化后的整合式学校体育教学对脑瘫儿童运动功能的影响效果。
二、研究对象及方法
（一）研究对象
在安顺市特殊教育中心选取脑瘫学生共16名。
（二）研究方法
1、文献资料法
搜集大量关于特殊教育学校体育教学、脑瘫儿童学校体育教学、脑瘫儿童运动康复、运动康复与体育教学整合的研究，对搜集到的文献资料进行分析与整理，为本文的开展奠定理论根基；搜集大量关于脑瘫运动康复具体操作方法、体育教学具体操作方法，对搜集到的资料进行整理分析，为本研究特校脑瘫学生运动康复训练与体育教学的整合式新型体育教学方案的设计提供依据和思路。
2、访谈法
对脑瘫运动康复专家、高校体育教学研究者和特校一线体育教师进行非结构式访谈，获取脑瘫儿童运动康复训练与体育教学整合方案设计应遵循的理论、原理、原则；关于教学目标、教学内容、教学方法、效果评定方面需注意的问题等指导；为本研究实验干预方案的设计提供依据。
三、康复训练与体育教学活动整合对脑瘫儿童的影响分析
（一）整合式体育教学对脑瘫学生粗大动作的影响
粗大运动功能测试量表是由美国密歇根州立大学的DaleA.Ulrich博士编订的，刘鹏等人通过31例脑瘫患儿以及17例健康儿童应用神经肌肉系统缺陷程度、美国脑瘫学会障碍分级、治疗性分级坐位疗效标准进行效度研究，结果显示粗大运动功能测试量表用于评估随着对实验的干预而出现的脑瘫患儿的运动功能改变，或者是粗大运动功能改善情况具有良好的效度、信度和反应度。脑瘫患儿由于脑损伤的原因以至于肌肉发育异常，导致患儿正常的身体活动被制约，患儿的主动运动意识缺乏，导致患儿核心肌群肌肉萎缩，粗大运动功能下降。
本文运用粗大运动功能测试量表主要目的是测试脑瘫患儿的现阶段大肌群动作的应用情况以及在运动康复与体育教学的整合下参与实验患儿的粗大运动功能的改变，本文选择粗大运动量表进行评定具备合理性。之所以只对D、E两区进行分析是因为进行前测发现两组被试A区卧位和翻身、B区坐位、C区爬行和跪位无显著差异，且部分被试出现满分情况无增长空间。通过结果可以看到经过15周的教学后，实验组和对照组被试粗大运动功能均有显著改善，这与前人结果一致。辛琦通过研究证实体育锻炼对幼儿粗大运动功能发展具有显著改善作用；Audu等运用GMFM-66进行前后测量指出运动康复对脑瘫儿童上肢功能等粗大运动功能具有一定治疗作用。单盛楠等人通过个案研究证实运动康复对脑瘫儿童粗大运动功能发展具有积极影响作用。
从平均值和标准差可以看出实验组比对照组增长得较多，且组间比较由教学干预前无显著差异到教学干预后有显著差异。这表明运动康复与体育教学整合的体育教学对脑瘫学生的粗大动作能力具有显著改善作用，且效果比常规体育教学效果好。特殊教育学校脑瘫儿童整合式体育教学比常规体育教学更加精准，常规体育教学只是一般体育活动，整合式体育教学加入具体的针对粗大运动功能发展的粗大动作练习，直接精准促进脑瘫儿童的粗大运动功能发展。如改善重大关节活动度的活动操练习，既引入运动康复中被动关节活动拉伸康复疗法又通过韵律操、以体育主动活动的方式呈现改善单纯运动康复脑瘫儿童依从性差等问题。如一般体育活动有走、跑、跳等活动，整合式体育教学设置的走跑跳是通过沙袋增加阻力这增强了脑瘫儿童的肌肉力量，整合式体育教学设置的活动有专门的针对粗大动作的训练，又有促进平衡能力、关节活动度、肌肉力量改善的活动这些活动最终也实现了脑瘫儿童粗大运动发展的目的。
（二）整合式体育教学对脑瘫学生平衡能力的影响
平衡能力是指个体在自主运动或者受到外力作用时，能自主调整并维持身体姿势使自身处于一种稳定状态的能力。本研究通过起立-行走计时测试来评估脑瘫学生的平衡能力；起立-行走测试用时越短得分越低表明被测试者平衡功能越佳。数据显示经过15周的运动康复训练与体育整合的新型教学干预后，实验组被试起立-行走测试的时间显著缩短，得分显著降低；对照组经过15周的普通教学干预后起立-行走测试用时前后比较不具有显著差异，得分获得显著降低。这表明15周的教学对学生平衡能力、行走能力具有一定的改善作用。
田佳鑫通过实验研究得出体育游戏对脑瘫儿童的静态平衡能力、动态平衡能力具有显著改善作用。杨霞等人指出感觉统合训练对对脑瘫儿童平衡控制能力具有积极影响作用。本研究构建的新型体育教学干预模式在促进脑瘫儿童平衡能力发展方面设置体育游戏与运动康复训练、感觉统合训练的整合，数据结果也证实其有效性。教学前实验组和对照组起立-行走计时测试所用时间进行组间比较发现两组没有显著性差异，教学后实验组和对照组起立-行走计时测试所用时间进行组间比较发现，两组差异具有统计学意义。教学前实验组和对照组起立-行走计时测试评分进行组间比较发现，两组没有显著性差异，教学后实验组和对照组起立-行走计时测试评分进行组间比较发现，两组差异具有统计学意义。表明运动康复训练与体育教学整合的新型体育教学对脑瘫学生的平衡能力具有显著改善作用，且效果比常规体育教学效果较好。
平衡能力受肌肉力量、神级中枢系统、感觉统合等多因素影响，整合式体育教学倡导的整合包含肌力训练提高了脑瘫儿童肌肉力量、包含各种形式的丰富运动刺激着身体的感受器，提高本体感觉的敏感性。整合式教学干预不仅内容科学、任务量上也安排合理，在运动时脑瘫儿童接受着一定频率的信息输入，中枢神经系统在“工作”中逐渐发展。
（三）整合式体育教学对脑瘫学生步行能力的影响
对照组、实验组研究对象10米最大步行速度均获得提高，数据统计前后比较发现具有显著性差异，表明一般体育活动对脑瘫儿童步行能力发展具有促进作用，本研究设计的运动康复训练与体育教学整合式新型体育教学对脑瘫儿童步行速度步行能力具有显著影响作用。步行是人体移动的基本方式，脑瘫儿童的步行障碍严重影响脑瘫儿童的日常生活和社会适应，改善脑瘫儿童的步行障碍是对脑瘫有儿童进行运动康复的首要工作。虽然常规体育教学在增强下肢肌力的同时促进着脑瘫学生的步行能力发展，但缺乏针对性。
在经过为期15周的体育教学干预之后，实验组脑瘫学生的10米最大步行速度比对照组提高较多。通过两组参与实验的脑瘫学生的10米最大步行速度的组间比较发现，教学前两组无显著差异，教学后两组差异具有统计学意义，表明运动康复与体育教学整合的体育教学对脑瘫学生的10米最大步行速度以及整体步行能力具有显著改善作用，且效果比常规教学效果较好。
脑瘫患儿由于下肢肌力不足，步行过程中支撑相时间缩短，摆动腿抬高不充分，导致步幅减低。重复输入正确运动模式，可以抑制异常运动模式，并刺激运动神经提高其传递效率促进正常运动程序的建立。整合式体育教学注重脑瘫运动康复训练中的步行、步态的针对性训练并将步行训练作为单独章节专门进行教学这是区别常规体育教学的显著特点。另外，新型体育教学有专门的针对脑瘫儿童髋、膝、踝关节的控制训练，使脑瘫儿童能够控制骨盆的过度活动提高其步行时关节活动的协调性；整合式体育教学有针对性的增强肌力的活动，脑瘫儿童肌肉力量得到增长使得其步行时支撑相时间得到满足，摆动腿有足够力量抬高，进而纠正异常步态。
（四）整合式体育教学对脑瘫学生髋、膝、踝关节活动度的影响
为防止通过关节活动度尺徒手测量关节活动度不准确，选用microFET3测量关节活动度。microFET3关节活动度计是利用重力传感器进行角度测量的工具，精确到1度。当设备移动时，感应器将在0.1秒内调停至新的稳定位置，这意味着可以在被测者停止运动的瞬间按下按钮记录角度。这个特性使被测试者在测试中更舒适，因为他们不必长时间保持在一个很难受的位置。
通过测量整理数据发现，实验组序号1在教学前存在膝过伸的症状，胫骨超过股骨向前，膝关节屈曲角度达160度超过130度-140度的正常范围，经过15周的整合教学后，序号1的膝过伸问题有所改善。序号为2的被试膝关节内旋在教学前最大范围只能大5度，关节活动度较小，某些体育活动无法完成，经过15周整合教学后其膝关节内旋最大范围达20度。序号为7的被试在接受教学之前踝关节跖屈为0度，接受15周的教学后踝关节关节活动度明显得到改善，跖屈能达到15度。序号为8的被试髋关节只能外展5度，经过15周整合教学后髋关节外展达35度。实验组被试的髋、膝、踝三个关节屈曲、伸展，外展、内收、内旋外旋活动度有不同程度的改善作用。这表明该研究制定的运动康复与体育教学计划对脑瘫学生的髋关节、膝关节、踝关节关节活动度具有不同程度的改善作用。
分析原因有脑瘫患儿是因为中枢神经系统受损导致紧张性牵张反射过强，肌张力过高关节活动受限，关节活动受限进而导致肌腱挛缩、关节周围软组织黏连如此恶性循环。整合式体育教学通过关节活动度训练操松解牵拉黏连的关节周边软组织，加速黏连组织血液循环改善其挛缩状态进而改善脑瘫儿童关节活动度。运动康复训练中有专门的按摩、推拿改善脑瘫患儿关节活动度，但存在疼痛感脑瘫患儿治疗意愿低配合度低效果不佳，整合式体育教学采用主动方式、结合游戏、结合音乐运用集体教学，脑瘫患儿主观意愿强，康复效果提升。
（五）整合式体育教学对脑瘫学生肌肉力量的影响
肌肉力量不足会导致个体姿势异常，无法完成某些日常动作，影响个体独立生活。对人体上下肢结构及运动机理进行分析，考虑到肌力研究中指标选择的共性等问题，基于指标筛选的原则，选择肩关节、肘关节、髋关节、膝关节、踝关节组成的七维肌肉指标。选用microFET3进行肌力测试，经数据统计发现该研究设计的整合方案对脑瘫学生左肘屈肌肌力、右肘屈肌肌力、左膝伸肌肌力、右膝伸肌肌力、左膝屈肌肌力、右膝屈肌肌力、左肩伸肌肌力、右肩伸肌肌力、左肘伸肌肌力、右肘伸肌肌力、左踝跖屈肌肌力、右踝跖屈肌肌力、左髋外展肌肌力、右髋外展肌肌力、右髋后伸肌肌力具有极显著增强作用，对左髋后伸肌力具有显著增强作用。
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