摘要
通过对妇科术后使用自控镇痛泵(PCA)的患者进行调查，旨在了解妇科术后患者对PCA健康教育需求的情况，为使用PCA患者提供个性化健康教育服务奠定理论和实践基础，从而减少患者的消极行为，最大限度减少患者的痛觉反应，更好的提高PCA止疼功效。妇科术后患者应用PCA泵期间，对其进行有关健康指导过程中，需要对不同的年纪和不同的需要，有着重性地进行宣教工作，以有效的减轻术后疼痛，更好的发挥PCA的镇痛效果，利于术后病人早日康复。
关键词：妇科手术；自控镇痛泵；健康教育；需求
Abstract
Through the use of automatic analgesia pump (PCA) postoperative patients survey, aims to understand the postoperative patients demand for PCA health education, to using PCA patients with personalized health education services to lay the theory and practice, so as to reduce the negative behavior of patients, minimize patients’ pain response, better improve the PCA pain relief. During the application of PCA pump in gynecological patients, during the health guidance process, it is necessary to focus on different ages and different needs, so as to effectively reduce postoperative pain, better play the analgesic effect of PCA, and be conducive to the early recovery of postoperative patients.
Key words: gynecological surgery; self-controlled analgesia pump; health education; demand
1绪论
1.1研究背景
当前随着环境污染的严重、生活方式的改变和竞争压力的增加等诸多因素，导致我国女性患妇科疾病的几率明显上升[1]，并呈年轻化趋势，成为危害我国广大女性的身心健康的“杀手”。在临床治疗宫颈糜烂、子宫肌瘤、卵巢囊肿及妇科肿瘤等常见的妇科疾病中手术的应用越来越广泛，但是手术作为一种有创操作，刺激产生的疼痛成为术后主要并发症之一[2]。急性疼痛不但会导致病人出现月经周期紊乱、通气和换气功能障碍和维持生命的化学反应、激素水平的失调，同时会引发病人心理、情绪、生理的不正常反应，妨碍病人的术后身体的痊愈。病人自控镇痛(patientcontrolledanalgesia,PCA)是在70年代初问世的一种全新的术后镇痛模式,目前已广泛应用于临床工作中[3]，并且成为了妇科术后患者镇痛的首选方法，患者可自行控制给药，但该种镇痛方式在使用时，由于患者缺乏规范、系统的健康指导，没有足够的知识和能力来应对PCA使用中产生的各种问题，从而降低了PCA的使用效果，因此需要采取有效的方式来改变这种现状，其中，一种简单可行并且有效的方法便是健康宣教。
最近这几年，我国对健康教育事业越来越重视，健康教育显示出了不可替代的影响，在抗击2020年初“COVID-19”工作中。健康教育是公共卫生事业的一个重要组成部分，是通过传播健康信息和干预行为，帮助个人和群体掌握健康知识，树立健康的生活方式及观念，使人们能够自觉采取健康的行为和生活方式，减轻影响健康的危险因素，促进患者健康观念，达到提高患者生活质量的目的[4]。妇科术后PCA健康教育内容以增进和恢复患者术后健康为出发点和落脚点，把患者的健康放在了优先发展的位置，切合了《“健康中国2030”规划纲要》的要求[5]。为患者实施PCA健康宣教是为了更好消除术后疼痛，预防PCA并发症，提高术后生活质量。PCA泵目前广泛运用于妇科术后患者，对减轻疼痛和使患者术后康复得到提升方面具有无可置疑的作用。应用PCA病人经常需要承受恶心呕吐、尿潴留等不良反应，健康教育作为二级预防的重要措施，一定程度上可以提高PCA患者对不良反应的应对能力[6]。此外，李婷婷等[7]通过对妇科手术后使用PCA者不满意因素调查显示，患者不满意的主要因素是由于宣教不到位导致患者对PCA泵管理不熟悉。闵宏琼[8]指出,开腹术后使用PCA病人出现多数问题是由于病人知识缺乏和行为不妥而造成的。国外有关研究表明[9]，通过健康宣教能减少患者对术后镇痛的不配合，从而提高镇痛效果，减轻病人的焦虑，促进病人采取积极的方式应对，增加满意度。健康教育的对象是有健康需求的人，顺利开展患者健康教育的前提和基础是需求评估，因此，医护人员对患者应用PCA健康教育需求进行准确评估是非常重要的，这样可以让患者熟悉PCA泵的原理、安全性、使用及止疼作用等，让患者对PCA的应用说明进行全方位知晓，有效的减轻术后疼痛；另一方面，可以让医护人员针对不同的年龄、不同的需求重点有层次、有针对性的教育，以确保教育内容的准确实施，从而提高PCA的镇痛作用。健康教育是一种免费的教育手段，医护人员应好好利用，健康宣教会对临床治疗有很大程度的帮助，想要进一步做好健康教育工作，应首先了解病人的需要。
1.2研究目的及意义
这项研究目的是了解接受手术后妇科患者的PCA健康教育需求，为不同的患者在使用PCA过程中提供不同的护理指导，减轻患者的疼痛水平，并充分发挥PCA止疼效果。在提高人群对健康的认识工作方面，中国的护理人员即使取得了相当大的成绩，但仍存在许多滞后，目前站在患者立场上，一个对于很多种疾病的健康教育并不乐观。我们对手术后妇科病人PCA健康教育需求进行研究，是为了有目的地对妇科手术后病人进行健康指导，充分的发挥PCA止疼作用。
1.3国内外研究现状
1.3.1术后疼痛
1)术后疼痛的概述
术后疼痛是指手术后出现的难受的感觉，是生命个体受到手术伤害性刺激后出现的一种反应，包括一连串的器官活动、知、情、意和行为活动。在护理患者过程中，疼痛是常见的症状之一，也被JCAHO在1995年正式确定为第五个生命体征，越来越受到人们的关注。人体组织损害可刺激痛觉感受器，疼痛级别受组织损害程度的影响，所以组织损害级别越大，痛苦越显着。
手术之后几乎全部患者均可能有疼痛感觉，为避免不了的一个医学难题[11]。并且女性由于生理、心理等方面的特性，对疼痛相对比较敏感，经历更高的术后疼痛程度[12]。若是持续疼痛无法获得有效的缓解，会引发一连串的病理变化，可进展为痛觉过敏或者慢性疼痛，还可能引起多种术后并发症[13]，使患者术后身体健康和生存质量等方面受到严重的影响。
2)影响疼痛的因素
每个人都是不同的个体，个体对疼痛的感受和疼痛阈都是不一样的，相同程度的创伤性刺激作用于不同的个体，其的疼痛反应都不是相同的。疼痛反应受多种因素影响，年纪不同的人对疼痛的敏感性不同，对疼痛的敏感性随年纪的增加而增加，而老年人对疼痛的敏感性又降低。宗教信仰不同的人对疼痛的敏感性不同，如果个体生活在推崇忍耐和吃苦的文化环境中，其往往对疼痛的耐受程度高，并且人生观、价值观不同的个体，对疼痛的表达也不同，医护人员也应尊重其的文化信仰。不同的行为反应也会影响疼痛的程度，如一些个体在疼痛时会选择看电视、听音乐等娱乐活动来分散注意力，睡眠足够和休息充足也可促进个体的恢复，有很多人也通过培养自己的兴趣爱好来使自己不注意疼痛。患者对任何疼痛的刺激反应都会受以往疼痛经验的影响，对于之前做过手术的患者来讲，其对再次将要手术的刺激感到不安。同时，患者的态度会影响患者对疼痛的反应，若患者将疼痛视为一个简单的小问题，那么就会疼的轻一点，相反，若是患者觉得疼痛反应了自己病情的恶化，从而会陷入负性的情绪当中，以至于产生负性的行为，从而导致恶性循环。
除此之外，一些外在的环境因素也会影响疼痛的感觉，温度、湿度等的不舒适或者是外界噪声太大，都会增加肌肉的应激性，加重疼痛，相反，舒适的环境会使患者感到舒服，从而减轻疼痛。一定的社会支持也对减轻疼痛起到积极的作用，如患者在术后有家属和亲人的陪伴，就会减少其的孤独感和不安感，从而减轻疼痛。医护人员对疼痛理论知识的掌握程度也会影响患者对疼痛的认知，护士在评估患者疼痛过程中，方法不当或是仅了解了患者的主诉，会使一部分病人的疼痛不能得到及时有效的处理；护士在治疗和操作过程中没有做到轻柔、熟练也会导致患者产生疼痛的感觉。
3)术后疼痛对个体的影响
外科手术是一种有害的刺激，它唤醒了转达疼痛信息的游离感觉神经末梢，造成受伤害组织内或周围的疼痛觉。当疼痛感觉神经元周围突起的末梢被唤醒时，会对个体的身心产生影响。手术的刺激可出现不同的生理活动的痛反应改变、患者在行为方面也会发生改变，同时，也可导致患者出现一些不愉快的感受，对个体产生负性心理。
对于急性疼痛，刺激交感神经过度兴奋可出现血压上升，身体为促进损害组织的恢复可引起心率加快，当疼痛很严重时，循环耗氧量增加，患者的呼吸会变得浅快，同时，对组织器官功能有影响，会引起一些激素的紊乱，使病理变化变得更加严重和复杂。
例如手术后疼痛这样的短期急性疼痛，可以导致患者精神异常兴奋，同时，术后疼痛为急性疼痛，疼痛本身限制患者的身体活动而且影响患者睡眠质量及食欲等，也可导致患者出现一些不良的心理问题，如烦躁、焦虑、恐惧等，这些心理问题会反向增强疼痛的感觉，造成不良的循环[14]。此外，也可引起胃肠道功能紊乱，也有可能转为慢性痛。疼痛是负性的主观感觉及情感经历的其中一种[15]。
手术后的疼痛可影响机体整体生理功能，交感神经系统的兴奋性增高引起全身耗氧量增加，同时机体交感内分泌功能亢进，可引起疲劳感、心率、血压、体温升高等[16]。其次，术后疼痛引起致痛物质和炎性介质的释放，刺激人体组织充血、水肿，影响体内蛋白质的合成，从而阻碍组织愈合[17]。此外，手术后的疼痛还可引起机体呼吸、胃肠、泌尿、骨骼肌肉等多个系统发生变化，严重影响患者手术后的康复[18]，疼痛对患者行为的影响是最易被医护人员观察出来的，正常交流人们可以通过语言交流来表述自己的疼痛，医护人们也可因此判断患者的疼痛等级。而当攻击机体时，身体局部会发生躲避攻击、皱紧眉头、面部歪曲等。而改善术后疼痛可减轻这类情况。手术后止疼可以有效地降低疼痛等级，还可使术后并发症减少，促进病人术后尽早的恢复。
1.3.2自控镇痛泵
1)PCA泵的定义
PCA是一种新型镇痛药给药装置，病人佩戴经医护人员预先设置镇痛药物剂量的控制装置，通过病人的“自我管理”将镇痛药物个体化的注入体内，达到止痛的目的，可较长时间发挥镇痛作用[10]。
2)自控镇痛泵临床应用及问题
手术后疼痛给患者带来很大的痛苦，可引起尿潴留、出血和休克、肺炎等并发症[19]。PCA泵是一种操作简单方便、镇痛安全及时有效的镇痛方法，使用PCA泵还可减轻疼痛的应激反应。PCA的特点是不同的患者可以根据自己的止痛需求在一定范围内自行给药，最好的解决了个体的不同需求。有关调查显示[20]，PCA已广泛应用于临床，在一些术后急性疼痛的治疗、癌症疼痛的治疗中起着无可替代的作用，此外，还可用于患者心绞痛和镰状细胞危象等疼痛的临床治疗中，对于女性分娩和剖腹产后也有一定的作用，以及神经痛和骨关节痛。PCA在使用过程中，在一定程度上不仅及时迅速的减少了病人的疼痛感，而且针对不同的个体用最小的剂量起到了最有效的止疼作用，促进患者肠蠕动的恢复，同时，明显的减轻了护士的护理工作量。然而，在PCA使用的过程中，病人对PCA的使用知识不足，有的患者甚至存在不正确的观点，从而降低了PCA泵使用效果。李婷婷等[7]研究显示，当出现输注管道有空气，患者出现胃肠道反应和镇痛效果不足的问题时，患者有焦虑、害怕、烦躁等心理，这与医护人员宣教不到有关。有关研究显示[21]，PCA是否达到良好的镇痛效果与患者和家属对镇痛知识的掌握程度密切相关，所以对患者和家属进行及时的PCA健康宣教是非常有必要的，PCA健康宣教能更快更及时并安全的为患者提供镇痛知识，使患者更好的使用PCA,提高患者的术后康复。陈俊等[22]研究发现，在常规的护理基础上，对术后病人宣教PCA知识，会明显减少术后不良反应，通过PCA健康教育能够提高患者的自我管理能力，减少不良反应的发生。
因此，在临床对术后使用PCA患者进行健康教育不仅能明显的减轻术后疼痛，还能减少并发症的发生，从而提高术后生活质量，PCA的应用前景是乐观的，值得在临床实践中进一步研究和推广。
1.3.3 PCA健康教育
1)PCA健康教育现状
健康教育作为临床上应用广泛的辅助治疗手段，可以促进患者建立健康信念，达到提高生活质量的目的[23]。健康教育的方式有很多种，有集体讲座、座谈会、PCA宣传册、观看PCA视频，然而，由于每个钻研的人运用的方法、方式不一样，研究的群体也不尽相同，追踪时期也不一样，当前有的资料对PCA健康宣教的方式和所包含的东西还不能够形成明确的忠告。我国实行健康教育工作起步较晚，随着卫生宣教网络基础常识的普遍推广，尽管面向大家提供了更迅速的方式，然而互联网讯息的质量水平不一，而且缺乏专门的医护人员的教育，大部分患者不知道如何选择，所以互联网上取得卫生常识在一定程度上具有风险。为患者进行健康教育是为了让患者更好的掌握疾病相关知识与PCA相关知识。李爱芹[24]等研究表明，对术后病人进行规范的PCA健康教育从而保证镇痛的顺利完成，从而减少了并发症的发生。
现阶段，自控镇痛泵被广泛应用，但由于使用PCA患者要自己控制时间、药量，自己参与治疗、所以正确认识、掌握PCA知识显得尤为重要，能直接影响镇痛效果，因此，健康教育的应用价值非常高。
2)PCA患者健康教育需求现状
国外对PCA患者健康教育的内容主要为：PCA相关知识、健康教育的方式、时间，这与我国所进行的卫生宣教的内容具有相近性。
在现有的PCA患者健康教育需求的研究中，梁玲[21]等通过研究外科术后患者对PCA健康教育需求，得出大多数患者更喜欢术前做健康教育，各个阶段的患者对PCA相关知识的需求不同，只有病人掌握了相关知识，才能更好的发挥镇痛效果，同时，梁玲调查发现，患者最喜欢的健康教育方式是面对面线下实物个体指导，然而有的病人也希望通过宣传册等图画信息帮助他们理解。有关研究指出[24]，医护人员应选择多个时间点对使用PCA患者及家属进行宣教，这样才能确保健康教育内容正确的实施，以保证顺利完成PCA镇痛。颜亚东[25]等调查表明，根据每个患者需求，进行个体化的健康教育指导，可以用较少的镇痛药取得较好的止痛效果。
以上研究多针对使用PCA病人的整体的健康教育，较大的概念进行的研究和分析,针对某疾病术后PCA患者健康教育需求较少，由于个体的年龄、知识水平、疾病种类、需求不同，因此，及时对术后不同的PCA止疼个体进行不同的健康宣教有非常积极的作用。
3)妇科PCA术后个体健康宣教需求现状
随着妇科手术的逐渐增加，术后使用PCA这类特殊人群的数量越来越多，国内少有针对妇科术后PCA患者健康教育需求水平的研究，无法推断其与其他使用PCA患者需求的差异性。因此，需要调查妇科术后使用PCA患者健康教育需求的现状，了解妇科术后患者对PCA相关知识的需求，为以后更好的开展PCA健康教育提供理论依据,更好的发挥PCA的效果。
2 护理总结
2.1 妇科腹部手术术后患者对镇痛泵的选择
在临床工作中，适时地健康教育很重要。在病人需要的时候，医护人员及时告知PCA相关知识、术后疼痛知识，告诉PCA在使用过程中的注意事项，能起到良好的效果。手术前后进行教育是大部分患者最易接受的时间。刘红艳等[21]曾调查报道PCA相关知识健康教育最佳时机为术前一天，与本次调查结果不太吻合，这可能与选择调查科室的不同有关。周发萍[27]等研究显示，乳腺癌患者对PCA相关知识健康教育最喜欢的是术前和术后，与本次研究结果一致，这可能与调查的人群都是女性有关。对于使用PCA的妇科病人，医护人员应在手术前后反复多次教育，加强患者对PCA知识的理解记忆。
2.2 妇科腹部手术手术后患者对镇痛泵知识的需求
在PCA相关知识健康教育5个维度中，妇科术后患者认为他们最迫切的健康教育需求是PCA的安全性，其次是PCA使用方法及效果。参与本次研究的患者学历普遍偏低，且大多数患者第一次使用PCA，没有医学相关知识，说明患者对PCA相关知识陌生，有迫切需求，在患者使用PCA过程中，患者会出现恶心、呕吐、镇痛不足、何时按压，这可能是PCA安全性、使用方法、效果成为患者健康教育需求最迫切的维度的原因。研究显示，排在最后一位的维度为“PCA原理”，这说明患者对PCA原理这个维度的健康教育知识不太关心，这可能是因为妇科手术患者认为了解PCA原理并不能对疼痛有所缓解，在使用PCA时已是成品，本研究结果与周发萍等[27]研究结果一致。
“PCA安全性”需求程度居首位，患者更关注PCA安全性、并发症的预防以及对伤口愈合的影响，这与周发萍等研究结果相近，患者喜欢了解这方面的知识，医护人员可在其感兴趣的基础上进行教育，在这方面加以侧重，以取得更加良好的效果。
2.3 妇科腹部手术术后患者对疼痛相关知识的需求
人体最大程度的不舒适是疼痛，女性患者更为敏感。大部分患者需了解术后疼痛对身体的影响，疼痛不仅给患者身体带来一系列病理生理改变，而且使患者产生一些负性心理反应，严重影响患者的术后康复，因此患者需要了解更多术后疼痛知识来缓解疼痛。疼痛产生的原因有术后伤口的刺激、麻醉因素以及心理社会因素等[28]，各年龄组的患者对术后疼痛对身体的影响更关注，这与如今医疗技术的提高，患者自身生活质量要求的增高息息相关，Sung-JungHong[29]等研究表明，一个结构化有组织的PCA健康教育可以有效地管理PCA疼痛及不良反应。通过对术后患者的健康宣教，使患者掌握PCA使用相关知识及术后疼痛知识，能更好发挥自控镇痛泵的镇痛效果，提高患者的术后生活质量。
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