摘要
近几年，伴随着经济水平的提高、生活方式的改变和人口老龄化进程的加速，老年Ⅱ型糖尿病发病率逐年增加，发病速度也不断增快，严重影响了老年群体的健康。在糖尿病的五大综合治疗措施中，饮食疗法最基础且属于人为可控的部分。若对老年Ⅱ型糖尿病患者开展科学合理的饮食护理干预，不仅有助于患者更好地控制血糖水平，而且有利于降低降糖药物的使用剂量，防止并发症的发生。因此，文章主要从饮食护理的现状及其干预措施两大部分入手，对老年Ⅱ型糖尿病饮食进行综述，旨在为减轻广大老年Ⅱ型糖尿病患者的痛苦提供参考和助力。
关键词：Ⅱ型糖尿病；老年人；饮食护理；研究进展
Abstract
In recent years, with the improvement of economic level, the change of lifestyle and the acceleration of population aging process, the incidence of elderly diabetes has been increasing year by year, and the incidence rate is also increasing rapidly, which has seriously affected the health of the elderly group. Among the five comprehensive treatment measures for diabetes, diet therapy is the most basic and artificially controllable part. If scientific and reasonable dietary care intervention is carried out for elderly diabetes patients, it is not only helpful to better control the blood sugar level, but also beneficial to reduce the dose of hypoglycemic drugs and prevent the occurrence of complications. Therefore, the article mainly starts with the current situation of dietary nursing and its interventions, and reviews the elderly diabetes diet, aiming to provide reference and help to reduce the pain of the majority of elderly diabetes patients.
Key words: type diabetes; elderly; diet and nursing care; research progress
前言
糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢、内分泌疾病，其患病率一直呈上升趋势，据中国医学糖尿病学分会发布的相关指南显示2015至2017年糖尿病患病率已达11.2%[1]。在众多糖尿病患者中，老年(≥60岁)患者随社会老龄化加剧而迅速增涨(30%，2017年)，成为糖尿病主流人群，尤以Ⅱ型糖尿病的患病率最高，约占95%[2]。当前，在老年Ⅱ型糖尿病激增的大背景下，还面临着死亡率居高不下的难题(2019国际糖尿病联合会估计约47.8%[3])，严重影响了老年患者的身体健康，威胁着老年患者的生命安全。为了提高患者生存率，减少老年患病率，众多学者已进行过许多的研究与分析，并提出了糖尿病的综合防治措施，其中饮食护理干预是治疗Ⅱ型糖尿病最基本的措施，且患者预后效果较好，应长期坚持[4]。因此，文章主要针对老年Ⅱ型糖尿病患者饮食护理现状和干预措施进行综述，如下所示。
1.老年Ⅱ型糖尿病饮食护理干预概念
老年糖尿病指年龄≥60岁(WHO标准为65岁)，包括60岁以前诊断及60岁以后诊断的糖尿病患者[1]。其中，以胰岛素分泌不足(或相对减少)，导致糖代谢异常及相关代谢紊乱为病理学生理特征，以多饮多尿多食、不明原因的体重减轻、疲乏及高血糖的为主要表现的综合病征为老年Ⅱ型糖尿病[5](以下简称老年T2DM)。饮食护理干预是老年T2DM最基础的护理措施，旨在通过改变膳食模式与习惯、调整营养素结构等，帮助控制血糖，改善脂类代谢水平，缓解胰岛负担，降低心血管疾病和高血压风险[6]，是糖尿病基础治疗、并发症预防、日常自我管理及医护健康教育的重要组成部分。
2.老年Ⅱ型糖尿病饮食护理现状
2.1护理干预目标
参考国内外医学专业人士的标准和指南，确定老年T2DM饮食护理干预的目标如下[2][7][8][9]：(1)达到并保持适当的体重：糖尿病前期预防疾病进展的目标是减重7%~10%；肥胖患者应在3~6个月减轻体重的5%~10%。(2)摄入均衡饮食，根据文化背景、知识结构、饮食习惯等满足患者对微量营养素的需求。(3)促进和维持健康的饮食模式，适当份量内强调营养密度高的食品，改善整体健康。(4)达到并维持理想的血糖、血压、血脂水平，减少心血管疾病的危险因素。
2.2护理干预作用
2.2.1糖尿病前期：降低糖尿病的患病率
饮食护理干预有助于改善糖耐量，降低糖尿病前期发展为糖尿病的风险[2]，严格的干预甚至可以起到逆转的作用[10]。我国大庆的研究[11]、美国的糖尿病防治计划[12]和芬兰的糖尿病预防研究[13]都显示：加强饮食护理干预能明显减少T2DM发病的危险。这些研究不但进一步确认了不良的饮食习惯是导致糖尿病的原因，同时也为糖尿病的防治提供了一种有效的方法。
2.2.2轻型糖尿病：替代药物及T2DM缓解
通过积极的饮食护理干预，可以有效地控制轻度糖尿病病人的血糖，从而替代药物[14]。美国糖尿病协会(American Diabetes Association,ADA)于2021年发布《2型糖尿病缓解的定义和解释》，将患者停用降糖药物至少3月后，HbA1c<6.5%作为T2DM缓解的标准[15]。现有大量研究显示科学的饮食护理干预配合其他的生活方式干预，可以将已经发生的高血糖逆转并停留在正常水平(即T2DM缓解)[16]。前瞻性队列研究ADDITION-Cambridge试验[17]纳入867名40~69岁的新诊断T2DM患者进行研究，证实了体重的控制对于减轻T2DM有重要意义；缓解T2DM临床试验 (DiRECT)[18]显示，将饮食护理和运动治疗相结合，在一年之内，使46%的参与者糖尿病缓解；英国一项研究[19]对30名T2DM患者实施了8个星期的极低热量膳食，随后又进行了6个月常规能量膳食。结果有13名患者在体重下降的基础上FBG值低于7mmol/L，HbA1c保持在5.9%~7.8%之间，第一阶段的胰岛素分泌基本正常。
2.2.3重型糖尿病：减缓并发症的发生发展
科学合理的饮食护理干预可有效延缓重型糖尿病的发生、发展进程，降低各类并发症的发生率。大多研究者都提倡对老年T2DM患者开展长期、科学的饮食护理干预。国内来看，有研究者认为，通过饮食护理可以有效地改善T2DM患者的不良症状，提高其生存质量[20]；也有学者提出，饮食护理是糖尿病护理中最重要的一步，糖尿病及其并发症若要取得建设性的临床疗效，关键还在于饮食护理干预[21][22]。大庆研究[23]也表明有效的饮食护理干预可以使T2DM患者心血管疾病的发生和全因死亡率下降。国外来看，芬兰糖尿病预防研究(the Finnish Diabetes Prevention Study,DPS)[13]显示饮食护理干预7年时，糖尿病可减缓43%;在美国糖尿病预防计划结果研究(Diabetes Prevention Program Outcomes Study,DPPOS)中显示，DPP研究到第10年时，糖尿病发生率减少34%[24],15年时减少27%[25]。
2.3干预现存问题
2.3.1认知受限认识不足
老年T2DM患者由于身体功能衰退，精力有限，难以接受新事物，因此常出现自我保健意识缺乏，疾病重视程度不高，饮食护理的重要性认识不足等问题[26]。部分老年T2DM患者本身属于高危风险人群，或已患病初期，因并不清楚自身患有糖尿病，采取普通饮食方法，从而加重糖尿病的病情发展[27]。而已患病的老年患者也有着对自身适宜和禁忌的食物了解不全面的问题，不能够科学调整饮食结构，例如有些患者认为不吃主食、水果、细粮或通过减少进食量就能有效控制血糖，这样膳食失衡的饮食干预方式可能会造成患者营养不良、生活质量下降等问题[28]。
2.3.2干预难以长期坚持
饮食护理干预是老年T2DM患者控制疾病最基本的措施，是患者自身可以控制的措施。当患者被确诊为糖尿病以后，饮食干预一般需要终身实施。但由于患者衰老、患病等因素引起的生理机能退化、认知障碍和生活方式的变化常让患者难以接受改变，而治疗所需要的时长更是让患者饮食护理的积极性进一步降低，在饮食方面的自我管理执行力普遍较差。另外，多数患者在自我感觉状态好转或症状不明显后，放松饮食自我管理，饮食护理的依从性不高，导致病情反复[29]。最后，即便老年T2DM患者清楚的知道自身适宜及禁忌的食物，复杂的糖尿病饮食知识及控制进食量的问题也会让患者望而却步，比如基础的膳食营养素，食物热量计算等问题[27]。
2.3.3健康教育普及不够
通过对糖尿病患者的膳食教育，可以使患者掌握有关膳食的护理知识，从而增强患者自身的饮食管理能力，更好地与医务人员合作[14]。近年来，政府及医务人员在老年糖尿病患者的健康教育方面付出了许多努力，也取得了卓越进步，但健康教育知识的普及依然不够。从患者角度来讲,文化程度的参差不齐使一些老年患者难以理解健康教育时所传达的知识；思想顽固的原因又使部分老年患者拒绝新事物，出现自我保健意识缺乏、自卑心重、对医务人员的不信任的情况，是健康教育的难点所在[30]。从护士角度来讲，医院护士对患者的糖尿病饮食健康教育通常是在门诊配药或检查以及住院时进行的口头宣教，宣教的内容普遍较简洁；社区护士在糖尿病患者的健康教育方面涉及会更多，但宣传的工具主要还是发放健康宣传折页、处方、手册等，宣教方法略显单一[27]。文化程度高的患者可以通过各种形式，借助多种渠道对糖尿病相关知识进行查询，提高对疾病的认识；但是文化程度较低的患者学习理解能力较差，可能难有效吸收饮食健康教育时所传达的内容，进而难以开展合理饮食[14]。
3.老年Ⅱ型糖尿病饮食干预措施
3.1调整膳食结构与饮食模式
3.1.1膳食营养素
碳水化合物：(1)糖尿病前期或糖尿病患者首先要制定个体化的能量平衡计划使其达到或维持所需体重，若超重或肥胖者则需调整生活方式使其至少减重5%以上。(2)建议糖尿病患者能量摄入参照通用系数计算方法，以105~126kJ/(25~30kcal/s)·kg-¹(标准体重)·d-¹为基准计算总能量，再根据性别、年龄、身高、体重、活动量、应激状况等进行调整(见附录1-1)[2][7]。(3)有报道称碳水化合物提供50-55%能量时，糖尿病的患病风险最低[31]；我国指南则指出碳水化合物提供的能量在总能量中占50%~65%会更符合我国糖尿病患者的膳食搭配。(4)患者在控制总能量(参见附录1-2)的情况下，尽量选用低升糖指数(GI)和低血糖负荷(GL)的食物[32]，可以适当地添加无淀粉蔬菜、水果、全谷类食品，并减少精加工谷物的摄入量。(5)蔗糖、果糖制品(如玉米糖浆)的摄入易导致TG合成增多，不利于脂肪代谢，应严格控制。喜好甜食的糖尿病患者可适当摄入糖醇和非营养性甜味剂[7][8]。
脂肪：(1)脂质代谢异常促进了老年糖尿病患者的心血管疾病，不同种类的脂肪对患者血糖的影响又有较大差异，因此很难准确地推荐饮食中脂肪的供能。一般认为，饮食中脂肪供能应占总能量的20%~30%。(2)单不饱和脂肪酸和n-3多不饱和脂肪酸可以改善肥胖、T2DM和心血管疾病患者的代谢危险因素，因此脂肪供能比可提高到35%[7]，如鱼油、部分坚果及种子。(3)饱和脂肪酸主要是月桂酸、肉豆蔻酸、棕榈酸和硬脂酸，将增加T2DM个体中CVD和死亡率的风险[33]，摄入量不应超过饮食总能量的7%。(4)尽量减少反式脂肪酸的摄入，例如巧克力、薯片等，但是反刍动物反式脂肪酸在肉类和奶制品中自然存在,可能起到重要的心脏保护作用,不需要刻意避免[34]。
(5)参考2016年中国居民膳食指南，应控制膳食中胆固醇的过多摄入[7][8]。
蛋白质：(1)氨基酸决定蛋白质的质量，我国指南建议糖尿病患者蛋白质来源应以优质动物蛋白为主，例如肉、鱼、贝类、乳制品和蛋等；但也有一些研究表明，红肉会增加冠心病的风险，应该减少红肉的摄入量，用乳制品等其他蛋白质来源代替红肉[35]。(2)对于肾功能正常的糖尿病患者，建议提供15%-20%的蛋白质，同时要确保高质量的蛋白质含量超过半数[2]。对于合并有肾脏疾病的患者，除非病人进行透析，否则应减少蛋白质的摄取。(3)蛋白摄取建议为0.8g/(kg·d)。蛋白质摄取过量，高于1.3g/(kg·d)时，导致蛋白尿，肾功能下降，心血管疾病和死亡的危险也随之上升；而蛋白摄取小于0.8g/(kg·d)时，对糖尿病患者来说，并不能阻止肾脏疾病的进一步发展[7][8]。
微量营养素：(1)由于长期限制饮食可能带来的营养缺乏，糖尿病患者体内微量元素含量普遍低于正常水平，可以通过营养评估、定期检查的结果做适当补充(见附录1-3)。(2)长期使用二甲双胍类药物的患者，应该避免其缺乏维生素B12。(3)微量元素在糖尿病患者中的长期安全性和改善临床结果的效果尚不明确，所以无微量营养素缺乏的患者，不需要长期大量补充维生素、微量元素等[8]。
膳食纤维：(1)膳食纤维是不可消化的碳水化合物，已被证明在人类健康中发挥着重要作用，其广泛地见于豆类、高纤维的谷类(每份纤维含量≥5g)、水果、非淀粉类蔬菜和全谷类食物中。(2)建议糖尿病患者每天摄取10~14g/1000kcal膳食纤维，天然的膳食纤维对人体会更有益处[36]。(3)与其他类型的膳食纤维，如水果纤维相比，只有谷物纤维似乎能改善胰岛素抵抗和预防T2DM[37]，且全谷类摄入与全因死亡、冠心病、T2DM及结直肠癌风险呈负相关[8]。因此，建议患者多食用全谷类膳食纤维，最好占总谷类的一半以上。
饮酒：(1)不建议糖尿病人喝酒。一般情况下，在控制饮食的前提下，可以适当地喝酒，并且喝酒时要考虑到总量[5]。(2)妇女每天不多于15克的酒精，男性不超过25g，且每周不能超过2次。15g的酒精约等于350mL的啤酒、150mL的葡萄酒或45mL的蒸馏酒。(3)要特别注意如若患者在使用磺脲类药物或胰岛素类物质时，需要严密观察，且不能空腹喝酒，警惕酒精可能诱发的低血糖[8]。
盐：(1)糖尿病患者每日盐的摄入量不应高于5g；若是合并有高血压的患者，则需要进一步控制摄入量。(2)生活烹饪，也应尽可能避开味精、酱油、加工食品、调味酱等含盐高的食品。
3.1.2饮食模式
当前国内外学者提出了多种特定的饮食模式，例如地中海饮食、素食、低碳水化合物饮食、低脂肪低能量饮食、极低脂饮食，但目前尚不清楚哪种模式是最佳的[8]。需要提出的是，我国糖尿病饮食指南(2020)认为对现在的糖尿病患者来说，并不推荐特定的膳食模式。特定的饮食模式在短期内有助于体重控制，可能更适合超重或肥胖及身体机能相对较好的老年T2DM患者。此外，特定饮食模式需要在专业人员的指导下、结合患者的代谢目标和个人喜好，同时监测血脂、肾功能以及内脏蛋白质的变化下才能进行[2]。相对于普通的(即非肥胖)T2DM患者，单一的饮食模式不能提供全方位的营养，不健康的饮食结构是更是引起疾病发生发展的重要因素。尽管人们对基于证据的糖尿病饮食护理干预措施有着广泛的兴趣，试图为T2DM患者的饮食计划确定最佳的营养素组合，但一项系统研究[38]发现，没有理想的组合对T2DM患者具有广泛适用性。美国膳食指南及糖尿病协会、中国居民膳食指南均指出糖尿病患者饮食计划应在专业人员的指导下，根据个人经济状况、宗教信仰、偏好和病情等制定，并需要根据病程变化做出及时调整[7][39]。对老年T2DM患者来说，合理膳食模式应是以谷类食物为主，高膳食纤维摄入，低盐、低糖、低脂肪摄入的多样化膳食模式[7]；合理的进餐模式应遵循少量多餐、定时定量定餐、先汤菜后主食原则[5]。
3.1.3中医药食同源
以膳食保健为核心，加入中成药、中草药，既能适应中国饮食习惯和中医药文化，又能为糖尿病患者提供合理的营养支持。传统中医学中的消渴症即为现代医学所说的糖尿病，主要表现为烦渴、尿频、多食、消瘦、疲乏及尿甜等症状。中医学认为，消渴病的主要病灶在肺、胃、肾，其基本病机是阴津亏虚、燥热盛，病程可分为三个阶段：前期炽盛，就是上消，表现为口渴；中期气阴两虚，是中消，表现为喜欢吃饭，容易饥饿；后期阴损阳气不足，是下消，认为以排尿为主[40][41]。根据中医学中糖尿病的病机，中药食疗分了几大类：补益类、清热类、解表类、利水渗湿类、芳香化湿类、活血化瘀类及收涩药等，较常见的有黄芪、山药、葛根、丹参、麦冬、人参、甘草、茯苓等[42]。一些研究人员将各类药食同源主食与中国传统主食(玉米、荞麦)进行了试验，发现药食同源组患者的餐后血糖水平显著低于传统主食组[43]。因此，将中医药食同源的药材运用到老年T2DM患者的日常饮食护理中进行调理，也将有一定的指导意义。
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