一、案例导入
1.简要病史
患者平素月经规则，经量多，半年前发现经期延长，月经量较前增多，伴头晕乏力，于1月前体检B超发现宫体前壁低回声结节;可疑子宫肌瘤，宫颈处多发囊肿。为求进一步治疗，于2021年10月1日14:05入院。门诊拟“子宫肌瘤”收入我科。查体：T36.5°C，P86次/分，R20次/分，BP112/72mmHg。查体合作。专科检查：外阴发育正常，宫颈常大，中度糜烂样外观，宫体后位不规则，增大，如孕10周大小，质稍硬，无压痛，双附件未扪及明显异常， P0P-Q评分：Aa-2Ba-2C-6Ap-2.5Bp-2.5D-6gh3pb2Tv17。
辅助检查：1.彩超示：绝经后子宫声像，宫体前壁低回声结节;可疑子宫肌瘤，宫颈处多发囊肿：盆腔右侧包括声像57*44mm:浆膜下肌瘤?2.血常规：WBC：7.9X109/LRBC:4.6X1012/LPLT:206X109/LHCB:105g/L。
初步诊断：子宫肌瘤。
2.护理问题情境
入院后患者完善检查于2021年10月2日在全麻下行子宫肌瘤剥除术，术后第二天行护理查房；患者主诉伤口疼痛，不敢翻身，晚上痛的睡不着觉，心里很烦躁。体查患者神志清楚，神情焦虑，表情痛苦；查伤口稍红肿，阴道出血100ml。测体温37.3C、脉搏98次/分、呼吸22次/分、血压138/75mmHg，数字疼痛评
分为6分，为中度疼痛。
二、分析主要/首优护理问题
1.提出主要/首优护理问题
疼痛:与手术创伤有关。表现为患者主诉伤口疼痛，不敢翻身，晚上痛的睡不着觉，心里很烦躁。体查患者神志清楚，神情焦虑，表情痛苦；查伤口稍红肿，阴道出血100ml。测体温37.3°C、脉搏98次/分、呼吸22次/分、血压138/75mmHg，数字疼痛评分为6分，为中度疼痛。
2.分析主要/首优护理问题的原因
(1)因手术中组织牵拉，缝合，刺激局部，导致术后疼痛。(2)麻醉药物作用消失，机体组织受损导致疼痛。 (3)患者并过分关注伤口情况。
3.分析主要/首优护理问题的症状
主观症状：主诉伤口疼痛，不敢翻身，晚上痛的睡不着觉，心里很烦躁。
客观症状：患神情焦虑，表情痛苦；查伤口稍红肿，阴道出血100ml。测体温37.3C、脉搏98次/分、呼吸22次/ 分、血压138/75mmHg，数字疼痛评分为6分，为中度疼痛。
三 、预期护理目 标
1.在医护人员及药物的帮助下疼痛减轻
2.患者能说出疼痛的原因和缓解疼痛方法。
3.患者疼痛消失。
四、 运用的相关护理技术
1.疼痛的评估：
患者面部表情痛苦，对术后伤口呈保护性体位，手术部位触痛阳性，采用数字评分法患者疼痛为6分，中度疼痛。
2.心理护理技术
心理疏导，指导放松技术，减轻疼痛。
3.病情观察
观察患者生命体征变化和伤口渗血渗液及阴道流血情况。
4.用药护理
遵医嘱使用抗炎、止血、止痛、营养支持治疗。
5.营养与饮食护理
饮食以清淡高营养为主，多饮温凉开水，避免辛辣、刺激性食物，以免引起伤口疼痛。
6.按摩放松技术
五、护理记录
| 相关资料 | 资料分析 | 护理目 标 | 护理措施 | 评价 | |||||
| 10/2 S1:医生，我做完手术也有几天 了，为什么我肚 子这还是痛，是 不是伤口没长好 裂开了，手术是 不是没做好呀？ S2:医生，我是不 是伤口感染了， 可不可以给我多 换几次药，让伤 口长的好些，长 的快些？ S3：医生，我有 时候痛得什么都 不想 吃，你可不 可以让护士给我 多打点消炎药和 止痛药？这样我 就不痛了，吃的香，也睡的好了。 O1：患者眉头紧 锁， 神情痛苦， 躁动，坐立不 安，。 O2:查体:伤口处 稍红肿。O3：采用数字等 级评定量进行疼 | S：症状与体征 1.口头诉说伤口 疼痛 ：S1 2.睡眠质量差： S3 3.行为及表现的 改变：神情痛苦， 伤口处稍红肿。 疼痛评估评分为 5 分。O1、O2、 O3 P:护理问题 疼痛一是伴随现有的或者潜在的 组织损伤而产生 的主观感受，是 机体对有害刺激 的一种保护性防御反应 E：相关因素 治疗因素：与创 面范围广， 组织 损伤较多。S1 、 O1 、 O2 2.心理因素：焦 虑不安，过度的 | 10 /2 在医护人员及药物的帮助下疼痛减轻10 /3 患者及家属 能 | 10/2 1-1帮助患者正确认识疾病： 关心体贴患者，向患者解释宫 颈癌患者术后的相关知识。理 解术后麻醉消退后的疼痛属 于正常反应。 1-2心理疗法：焦虑程度与疼 痛程度呈正比。尽量陪伴患 者，鼓励患者表达内心的感 受，缓解患者的负面情绪，降 低心理压力。使用治疗性触 摸，减轻疼痛。在患者有意 识的状态下，通过强化暗示改 变意识状态，减轻疼痛。 1-3调整体位:指导患者采取 舒适的半坐卧位，缓解手术部 位皮肤的张力，缓解疼 痛，并 有利于炎性渗出物的吸收和 伤口的愈合。 1-4药物镇痛：术后清醒后进 行疼痛评分， 及时根据医嘱准 确地给予镇痛药物，注意止痛 药物的作用、给药途径、剂量、 药物不良反应、适应证和禁忌 证。 1-5伤口护理:观察伤口渗血 渗液情况，及时更换敷料，动 作轻柔，操作正确。10/3 2-1告知患者转移注意力减 | 10 /2疼痛评分 3 分 0 10 /4 | |||||
| 相关 资料 | 资料 分析 | 护理 目标 | 护理措施 | 评价 | |||||
| 痛评估评分为5 | 关注伤 口， 故引起疼痛。 | 够说出缓解疼 痛的 | 轻疼痛:引导患者注意其他事 | 患者及家 | |||||
| 分。 | S2、 O1 | 方法 | 物而“忽视”对伤口疼痛的感 | 属能说出 | |||||
| 觉，提高病人疼痛阈值而减 | 缓解疼痛 3 | ||||||||
| 10/3 疼痛消失 | 轻疼痛。可以通过阅读书籍、 与患者交谈、听戏曲等方式， 去分散患者的注意力。 2-2教授呼吸减痛法:关注自 己的呼吸减轻疼痛，患者疼痛 时嘱其深深的吸气后再慢慢 呼出，双目轻闭，体会新鲜空 气从鼻腔经过喉咙的清凉感 觉再缓慢进入肺中， 然后再从 肺部通过喉咙缓慢将浊气呼 出。通过关注呼吸而减轻疼 痛。 2-3示范按摩减痛法：在不触 及也不牵拉到伤口处的周围 皮肤和皮下组织处，进行不同 程度的按压，能松弛肌肉，改 善循环，减轻疼痛 2-4采取正确的卧位：告知患 者能半坐卧位能减轻手术部 位皮肤的张力，能有效的减轻 疼痛，并且有利于伤口的愈 合。 2-5合理饮食：恢复肠蠕动 后，进食高蛋白、高热量、高 维生素的清淡饮食，提高机体 抵抗力，促进伤口愈合。 2-6适当活动:早期可在床上 进行小范围的局部活动，病情 允许后，下床步行等活动，促 进肠蠕动，有利排气、排便减 少因肠胀气而引起的疼痛。 10/18 3-1伤口护理:在伤口未愈合 之前，伤口护理同前。 3-2继续保持半坐卧位。 3-3转移注意力同前 3-4在保护伤口的基础上稍 增加运动，促进肠蠕动，预防 肠用气，减少腹部胀疼。 | 种的方法 10/6 不触及伤 口疼痛基 本消失 | |||||||
六、健康教育
1健康教育的要点/重点
持续而剧烈的疼痛会给患者带来焦虑不安、失眠等不适感，我们应该重点解释疼痛的原因、机理，并介绍减轻疼痛的措施，并通过口头和健康教育卡片方式做好疾病知识宣教和心理疏导，重点要让患者说出疼痛的原因。
2健康教育的主要内容
（1） 休养指导：指导患者环境应安静舒适，保持温度、湿度适宜，注意通风，使室内空气新鲜，睡眠要充足。指导患者在疼痛缓解的情况下尽早下地运动，以促进胃肠蠕动减轻肠胀气，避免术后软组织黏连。
（2） 用药指导：遵医嘱使用止痛药物，并注意药物的治疗效果，辨别其副作用，便于及时调整用药剂量或变更用药。
（3） 饮食指导：指导患者术后应选择低盐低脂含丰富维生素、蛋白质、高铁的饮食，如：瘦肉、鸡蛋、鱼类，注意粗、细粮的搭配。要注意不要食用带有酸、凉以及辛辣性质等具有辛辣性质的刺激性食物，如：柠檬、 醋、酸枣、冷饮、西瓜、螃蟹、生姜生蒜、辣椒、胡椒等。这些食物都不利于患者月经的顺利排出，可能导致子宫寒凉或是盆腔充血从而加重患者的痛经症状。还要注意避免食用阿胶、蜂王浆、桂圆等高热性的滋补食物，这些食物会导致子宫腺肌刘病情加重及复杂化。此外由于患者身体月经量过大，身体失血过多，可多食一些补铁补血的食物，如菠菜、木耳以及动物肝脏等。
（4） 疼痛指导：评估患者的疼痛部位、疼痛程度，取合适穴位进行按摩，缓解患者的疼痛程度。告知患者有关术后疼痛和止痛的知识，如患者术后应尽早活动、做深呼吸运动、转移注意力，简单的按摩止痛方法等。
（5） 伤口护理：指导患者腹部伤口保持清洁干燥，伤口拆线10-15天可沐浴（勿盆浴），不要搓伤口处，淋浴后可用毛巾将伤口处沾干。
（6） 指导患者出院后，发现伤口红肿、有硬结、疼痛或发热等症状，请及时到门诊就医。注意保持外阴清洁。注意多休息，避免受凉。尤其是在经期不要进行剧烈运动以及繁重的体力劳动，注意保暖，以避免由于过度劳累或是受凉而造成痛经及出血量加剧的情况。术后1个月禁同房。术后四周后请到妇科门诊复查 。
3健康教育的实施方式
根据患者的具体情况，主要采用讲解+图片的形式进行。制作个性化的健康教育卡片
癌痛评怙脸诺：。；天痼；1 轻度疼痛（睚眠不斐参响】；4-
G：中虔瘪痛（睡目是壹影晌）；了1。：童度瘩痛（产声影响睡眠）n
身如一、饮食方面要注意不要食用带有酸、凉以及勿辛辣性质等具有辛辣性质的刺激性食物，如：艾拧檬、 醋、酸枣、冷饮、西盛、螃蟹、生姜生嗦蒜、辣椒.胡椒等.这些食物都不利于患者月孕经的顺利撑出，可能导致子
宫寒凉或是盆腔充,血从而加重患者的痛经症状.金二、子宫腺肌瘤患者还要注意避免食用阿胶、%蜂王浆、桂园等高热性的滋补食物.这些食物$会导致子宫肌瘤病情加重及复杂化.■f三、日常饮食要注意营养均衡及饮食清淡「可应多吃一些瘦肉、鸡蛋、黑米以及一些温性的蔬U菜如包菜、西兰花、土豆、山药等，金四*由于子宫腺肌瘤患者身体月经量过大，H体失血过多，可多食一些补铁补血的食物，必菠菜、木耳以及动物肝脏等.■*■
七、护理心得与感想
子宫肌瘤是妇科最常见的一种良性肿瘤，据有关数据统计，全球约有3.3亿女性患有子宫肌瘤。由于手术本身就是一个创伤性应激源，会导致患者精神、心理状态均较敏感、脆弱，很容易引起较大波动，因此对于子宫肌瘤患者科学、有效的护理干预尤为重要，不仅可以增强手术疗效，而且对排解患者负性情绪、改善生活质量，纠正不良行为等均具有积极影响。所以我需要掌握专业知识和操作技能，并在护理实践中不断地积累知识和经验，进一步提高自己的护理水平。
在子宫肌瘤患者的护理过程中，使我对该病的临床表现及严重性有了较为深刻的认识，对各项护理措施有了进一步的了解，对病情观察有了方向。观察生命体征变化、阴道出血情况是本病最重要的护理措施，健康宣教在整个护理工作中占有重要的地位，所以在中我们要认真进行病情观察，早期发现变化，为预防并发症的发生有重要的意义。
在子宫肌瘤患者护理过程中，我学会进行心电监护操作，掌握了心电监护的操作流程，并根据动脉血氧饱和度调节吸氧流量，学会了各项护理操作，收获很大。
通过对子宫肌瘤患者的护理，我得到了一些宝贵的经验，为我今后的临床护理奠定了基础。所以我们护理人员一定要做好疾病知识宣教和心理护理。让患者有充分的信心去战胜疾病，其实护士作为一个帮助者，有责任使其护理工作达到积极的效果而起到治疗的作用，护患关系也就成为治疗的关键。我的临床经验还很少。不能有条有理的做得非常好，所以我会多向优秀的带教老师学习，老师们娴熟技术，高度的责任心，我不仅从他们身上学到了很多专业知识，也从他们身上学到了许多优良的品德。他们良好的服务态度和工作作风，他们全心全意、兢兢业业、勤勤恳恳、任劳任怨的敬业精神，给了我很大的感染。我在与患者沟通方面还是很不到位，所以我要向老师学习，提高沟通技巧，让患者积极配合治疗，以保证每个患者恢复的越来越好。今后的工作中我会用我所学到的知识服务于每个患者，我会早日争取成为一名优秀的护理人员！
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