摘要
随着社会经济的不断发展，人们的生活水平也不断提高，因此孕妇妊娠期糖尿病的发病率也不断提高。了解目前妊娠期糖尿病早期照护方式的研究现状，深入研究其发展状况，总结近几年对妊娠期糖尿病早期照护方式的发展状况，并对未来的发展趋势进行展望。目前现存的照护方式较单一且缺乏整体性和创新性。本文将对妊娠期糖尿病的早期照护方式进行综述，探讨其研究现状和最新进展，为临床上对妊娠期糖尿病早期的护理提供更确切及更新颖的参考依据，为妊娠期糖尿病护理的研究提供借鉴。
关键词：妊娠期糖尿病；早期照理；综述；研究进展
Abstract
With the continuous development of social economy, people’s living standard is also constantly improving, so the incidence of gestational diabetes in pregnant women is also constantly increasing. To understand the current research status of early care for gestational diabetes, deeply study the development status, summarize the development of early care for gestational diabetes in recent years, and prospect the future development trend. At present, the existing care methods are relatively single and lack of integrity and innovation. This paper will review the early care of gestational diabetes, explore the research status and the latest progress, to provide more accurate and novel reference for the clinical care of early gestational diabetes, and to provide reference for the research of gestational diabetes care.
Key words: gestational diabetes; early care; review; research progress
前言
妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指妊娠期首次发生或首次发现的任何程度的糖代谢异常，是妊娠期最常见的内科合并症之一。由于诊断方法和研究人群不同，各国报告的GDM发病率约为1%~14%[1]，我国GDM的发生率约为14.8%，GDM人数位居世界前列[2]。研究发现[3-4]，肥胖、高龄孕妇、糖尿病家族史、饮食结构不合理、运动减少等是GDM发病的独立危险因素，随着经济发展和社会文化水平的提高以及现代生活方式的改变，GDM高危人群数量日渐增加，GDM发病率呈逐年上升趋势。因此本病在孕妇群体中发生率较高且危害因素较多，如果不加以严格的控制，会给母婴带来很大的危害，因此我们需要加以重视，对孕妇的饮食、运动、心理等方面给予准确护理。护理是临床疾病治疗和恢复中不可缺少的一部分，我们需要进一步去研究和完善临床上对本病的护理措施，为本病的治疗及护理提供临床依据及借鉴。
通过了解早期护理干预对妊娠期糖尿病患者妊娠结局的影响现状，为改善患者血糖水平，促进患者预后及产后修复，加强妊娠期糖尿病的防治工作及提供科学的参考依据。近年来，由于社会发展需要,国家大力鼓励适龄女性孕育新生命，同时,也由于大环境的变化，人们对生活质量的要求大大提高，孕妇及其家庭对妊娠期营养的重视程度越来越高，加之由于担心孕妇及胎儿的安危，使孕妇活动量减少，这就导致了孕产妇在孕期吃的太好太多，使得孕产妇营养过剩的现象普遍存在，间接的导致孕妇发胖引起的血糖升高[5]。同时影响了胎儿和产妇的身体健康状况，使其发生不良的影响。所以，对GDM患者来说，尽早的根据其自身情况，对其进行针对性的护理干预，可以极大的降低GDM对母婴均造成的不良影响。因此，这项措施是非常重要且有必要性的。
1.妊娠期糖尿病的危害
妊娠期糖尿病存在着多种危险因素，可引发多种并发症危害孕妇与胎儿的生命安全。由于糖尿病妊娠期的特殊性，使病情越发复杂，母婴并发症明显增多。对于孕妇的危害：可导致酮症酸中毒、孕妇的生育率降低、羊水过多的发生率增加、严重者可导致胎膜早破、早产、流产的几率增大，容易并发妊娠期高血压发生子痫和子宫出血等[6]。对于胎儿的危害：在妊娠早起易发生高血糖导致胚胎停育、容易发生低体重儿和巨大儿的情况、高胆红素症、产伤和泌尿系统感染、新生儿低血糖、新生儿窒息、胎儿畸形和死胎死产等，严重危害母婴安全。
1.1对母体的危害
1.1.1有感染的风险
孕妇血糖升高容易滋生细菌感染，同时由于内分泌代谢紊乱，机体抵抗力减弱，呼吸系统、泌尿生殖系统、霉菌感染的几率大，尤其以泌尿生殖系统感染几率最大。孕妇常出现皮肤破损、尿频尿急、发热、腹痛等症状[7]。
1.1.2流产、早产
妊娠期血糖控制不佳，孕妇羊水过多，容易引起胎膜早破，从而导致早产。有研究显示，妊娠期合并糖尿病的孕妇血糖控制不佳或出现糖尿病漏诊的孕妇发生流产的几率可以达到15%~30%[8]。
1.1.3并发症
（1）妊娠期高血压疾病
妊娠期高血压疾病是妊娠期特有疾病，GDM与其发展有着密切的联系，GDM孕妇合并妊娠期高血压疾病是正常孕妇的4~8倍，对孕妇及胎儿的健康有着极大的威胁，甚至可能危及生命。
（2）羊水过多
羊水过多是GDM常见的并发症，发病率可达到13%~36%。羊水中糖分过高，刺激羊膜分泌增加；由于胎儿血糖升高，高渗性利尿导致排尿增多等都会导致羊水过多。羊水过多容易引起胎膜早破，导致早产几率增大。
1.2对胎儿的影响
1.2.1巨大儿
由于胎儿的能量来源是通过胎盘从母体摄取葡萄糖，母体内过剩的营养物质无法代谢，被胎儿吸收后，过多的糖原加速了胎儿的生长发育，从而发展成了巨大儿。
1.2.2胎儿畸形
GDM孕妇胎儿畸形率比正常孕妇高2到3倍。主要以心血管系统、消化系统你、中枢神经系统畸形较常见，例如脊柱裂、肛门闭锁、脑积水等。
1.2.3新生儿低血糖
由于母体内血糖升高，胎儿一直处于高血糖状态，导致胰岛细胞增多，胰岛素分泌增多，但当新生儿出生后仍习惯性分泌较多胰岛素，此时又不能从母体摄取葡萄糖，因此新生儿容易出现低血糖。
1.2.4死胎、新生儿死亡
GDM孕妇的血糖升高，高血糖使血液粘稠度增高，血液瘀滞，血流缓慢，导致微血管发生了变化严重者抑制胎儿发育，加重胎儿宫内缺氧增加死胎的发生率。GDM孕妇发生死胎和新生儿死亡比正常孕妇高4~5倍[9]。
1.2.5新生儿呼吸窘迫综合征
GDM孕妇如血糖控制不良，高血糖通过胎盘使胎儿体内血糖浓度升高，诱使胎儿肺部发育不良，肺泡表面活性物质不足，新生儿易发生呼吸窘迫综合征。
2.妊娠期糖尿病的护理
2.1饮食护理
饮食调整是最重要的辅助治疗,是在孕妇和胎儿能够保证营养均衡的前提下，将血糖维持在正常的水平中。妊娠期糖尿病孕妇的饮食控制效果，直接影响着孕妇血糖水平，进而影响妊娠结局[10]。在整个孕期，最好是将饮食控制和适量的适当强度的孕期运动相结合，每天半个小时左右的中强度运动对母儿都不会产生不良影响。
2.1.1 控制能量摄入
在孕妇怀孕期间可以对孕产妇的体重进行护理干预，避免摄入过多的影响导致肥胖，可将孕妇怀孕前的体重作为参考，若体重过重的孕产妇可适当调整以免摄入过多饮食增加孕产妇的负担和胎儿并发症的风险。妊娠前30周的总热量为(25-30)标准体重+150，30周后的总热量是(25-30)标准体重+100。肥胖孕妇可以适量增加热量的摄入，但是脂肪供给应该低于25%[12]。对患有糖尿病的孕产妇早期对能量的需要量与正常妊娠的孕产妇对能量的需要量相同，根据不同的生活习惯和饮食习惯进行调整,目的都是为了将患者妊娠期间血糖水平控制在正常范围内,降低对孕产妇和胎儿的不良影响。
2.1.2 饮食指导
请营养师给与协助制定营养配餐；选择含糖量低而且还富含膳食纤维的粗粮与杂粮，像玉米、马铃薯、紫薯、荞麦、燕麦、麦片等,不仅不会引起血糖升高，还可以对血糖升高起到一定的抑制作用。还应该进食一些容易吸收的食物。含动物性的食物，妊娠中期每天可以增加50g，到了妊娠晚期明天就可以增加125g。另外，建议孕妈妈每周可以进食2-3次的鱼类食物，可以提供对胎儿脑部发育非常重要的二十二碳六烯酸(DHA)[13]。另外，猕猴桃、苦瓜、香菇、洋葱、牡蛎、南瓜、柚子等即含有丰富的铬元素又可以起降血糖效果的食物摄入量,这类食物简直就是糖尿病人的理想食物。同时，一定要嘱咐病人不可以吃糖果、甜的果汁饮料等含糖份非常多的食物,还要注意孕期不宜饮酒、食用辛辣刺激食物。要多选择一些含铁、钙等微量元素丰富的食物进食，平时也要注意不可以吃太咸的东西，适当减少盐的摄入量，避免发生缺铁性贫血。在热量分配方面，每次加餐的能量可占5%-10%[14]。理想的效果是，孕妇无饥饿感且血糖也控制在正常水平。
2.1.3 体重管理
对于孕期体重增长，妊娠期前肥胖或超重的女性可减轻体重后妊娠。妊娠前BMI25.0-29.9kg/m2的孕妇应增重7.0-11.5kg,妊娠中晚期的孕妇平均每周体重增加0.28kg(0.23-0.33kg)；妊娠前BMI>30.0kg/m2的孕妇应增重5-9kg[15]。
2.2运动护理
Brown等报道称，在妊娠期进行中等强度的运动更有益于血糖的控制。适当的运动可以促进糖的利用，提高组织对胰岛素的敏感性，能有效的控制血糖。一般运动时间选择在餐后一小时，运动时间不少于30分钟，每周至少5周或者一周锻炼时间不少于150分钟。根据孕妇的实际身体情况，进行个体化指导，避免过于激烈、过度劳累的运动。适合孕妇的运动方式有很多，比如散步、瑜伽、家务、孕妇体操等，均适合GDM患者。孕妇运动时必须有家属或专业人员陪伴，如在孕妇运动过程中出现乏力、心悸、头晕等不良情况时能及时照顾。同时适当的锻炼还能消耗脂肪和能量，有效控制孕期体重增长，防止肥胖或者超重带来更多的并发症，还能骨盆内脂肪沉积减少，有利于自然分娩[16]。
适当的增加孕妇的活动量，对病情的控制和血糖的平稳也很重要。据调查显示我国孕期妇女在孕期进行锻炼的比例占据很少的一部分，并且一部分受到传统观念的影响，在孕期出于对胎儿的担忧和对自身的紧张性而使得运动量逐渐减少。但据研究表明在孕期适当的做一些运动对于大多数的妊娠期糖尿病患者来说是安全且有效的，有利于改善糖耐量及稳定孕妇的血糖水平。建议孕妇进行的运动例如：慢走、中速走、瑜伽、骑自行车等。避免进行剧烈运动以免引起血糖升高或者流产等症状，运动的频率也不宜过高，控制好运动的时间采用循序渐进的方法，建议一周运动3~5次每次时间不宜过长控制在30~40分钟内，使用胰岛素治疗的孕妇应避开胰岛素作用的高峰期[17]。在做运动之前应测量孕妇血糖，随身携带饼干、糖果等补充能量的食物以免发生低血糖的现象，尽量不要空腹进行运动，尽量在家属的陪伴下进行。但并不是所有的妊娠期糖尿病孕妇都能够进行运动训练，例如：心脏病、视网膜病变、有早产风险、前置胎盘或胎盘位置异常都不能进行运动。据研究表明：对妊娠期糖尿病孕妇实施运动干预可降低妊娠期糖尿病孕妇餐后2H血糖水平、巨大儿发生率和剖腹产率，其中低强度的有氧运动效果最佳。有效合理的运动可以稳定孕妇的血糖水平，推迟、减少甚至避免胰岛素的使用，降低妊娠期糖尿病孕妇剖腹产率，降低孕妇动脉粥样硬化的发生率，保障母体及胎儿的生命健康，促进胎儿健康顺利地分娩。
2.3药物护理
若患者经过科学的饮食调整和适当的运动锻炼后，血糖控制情况依旧不佳，则需要使用胰岛素治疗，但禁忌口服降糖药。根据患者的实际情况选择合适的胰岛素种类、剂量和注射方式，告知患者药品的名称、作用使用方式以及注意事项，教会患者胰岛素注射，提高患者的用药依从性。首选短效胰岛素，因为其不容易通过胎盘，从小剂量开始，注射胰岛素应在餐前30分钟进行，严格遵照医嘱注射用量，按时规律监测血糖，测每次餐前空腹血糖和餐后两小时血糖，以利于发现血糖波动情况，方便医务人员根据患者情况调整药物剂量和治疗方案，有助于治疗效果的提升[18]。一般情况下，胰岛素治疗的血糖下降应以15%~30%为宜。同时用药期间注意低血糖症状，若孕妇出现心悸、全身乏力、出冷汗、头晕等情况，应立即平卧，给予糖果或饼干纠正低血糖。
通过饮食运动治疗如不能不有效的解决孕产妇的血糖水平,可以通过一些药物来达到对血糖的控制,如口服降糖药的使用,目前,尚无研究证明口服降糖药二甲双胍与格列本脲对孕妇来说是绝对安全的,因此,为了母婴健康最好不选择使用。目前来说,治疗GDM最安全的药物是胰岛素,同时胰岛素也是首选药物,而胰岛素泵是将妊娠期糖尿病患者血糖水平控制在正常范围内的最佳选择。根据不同的个体身体差异,可以选择针对性的治疗方案,一般治疗时间是中期或者短期为目标。有研究表明,短效的胰岛素几乎不会在母亲体内形成抗体,并且不会通过胎盘输送给胎儿,所以对胎儿来说比较安全[18]。
2.4心理护理
经确诊后多数患者出现焦虑、恐惧、紧张、担心预后不好及对胎儿的影响，也有患者出现盲目乐观，对疾病不重视，导致耽误疾病的治疗。因此护理人员应给予患者正确的心理指导，帮助患者走出消极情绪，也不盲目乐观，增加对疾病的认识以及提高疾病治疗依从性[19]。孕妇心理状态直接影响了血糖水平和疾病发展，受不良情绪的影响，体内胰高血糖素、去甲肾上腺素等应激性激素分泌增加，导致血糖增高，从而加重病情，最后造成恶性循环。为此，许多研究者提出对GDM患者提供个性化、连续性的心理护理，引入网络平台的全面护理，将心理护理贯穿于整个治疗过程中，时刻关注患者心理变化，对其能及时梳理，增加患者治疗疾病的信心，帮助其建立正确的自我管理行为[20]。
由于自己及胎儿的健康受到威胁，这时候孕妇的心理问题是最重要的问题，孕产妇会产生一些焦虑恐惧、担心胎儿发育状态，长期持续的处于心理负担过重的情况下，会引发不同的严重后果，如流产、胎儿发育迟缓，孕产妇也会产生大量心理负担过重的情况，这时候需要家属积极的对患有妊娠期糖尿病的患者进行开导和安慰，缓解患有糖尿病患者的孕产妇消极行为，积极主动与其沟通交流，讨论其面临的问题，鼓励其说出内心感受与担忧，协助澄清错误观念与行为，鼓励其以积极的心态应对压力，解决问题。
2.5健康教育
健康教育是对患者早期护理的必要途径。对于筛查出GDM的患者进行健康教育，将健康教育贯穿整个治疗过程中，有利于提高患者的自我监护意识。医护人员可告知患者及家属疾病的相关知识、治疗方法、预防及护理的优缺点，避免患者及家属产生焦虑、恐惧、不安等不良情绪，帮助患者养成良好的生活方式以及提高治疗依从性，建立战胜疾病的信心。健康教育方式主要有口头传授、健康知识讲座、视频播放、宣传手册等多种形式[21]。有效的健康教育能起到及时干预的作用，保持患者的病情稳定，控制血糖水平能减少母婴并发症。有研究显示，糖尿病和肥胖都会导致不良的妊娠结局，对孕妇定期进行预检筛查，及时发现血糖异常，进行全面干预，能减少血糖波动对母婴的远近期不良影响。
GDM患者及其家属是非常迫切并且渴望得到与疾病相关的多方面的健康指导的。护士应通过使用各种方法方式向GDM患者讲解疾病的知识、不良影响及如何预防。有调查显示，对GDM患者来说,尽早对患者及其家属进行健康宣教，指导患者如何使血糖控制在正常范围，可以使患者更好地配合医生进行治疗，可以很好地改善妊娠结局，更好地维护孕产妇及胎儿的健康。同时，也可以争取获得患者家属的配合，鼓励孕产妇说出自己心理焦虑和恐惧的原因，医院可以多开展相关的知识讲座，多与患者进行沟通,分散其注意力,多开展一些乐观的、积极的病友交流会等。
2.5.1 孕前指导
孕前的指导不仅仅是对孕产妇的护理指导，还应该加强家属对糖尿病对孕妇及胎儿的安全生长发育的相关知识普及，预防GDM并发症的发生，对增强母婴健康有非常重要的作用。叮嘱患者在准备妊娠之前一定要去医院先做一个口服葡萄糖耐量试验（OGTT)。严重的糖尿病患者不宜妊娠。
2.5.2孕期指导
通过宣传指导孕妇学会胰岛素泵的使用方法,可以自己注射胰岛素。告知患者若出现头晕、乏力等症状就是出现低血糖了,应该立刻补充糖,可以吃一些糖果或者是甜的饮料,有条件的话,也可以服用口服葡萄糖或者是静脉滴注5%的葡萄糖溶液。叮嘱患者一定要定期产检且适当增加产检的次数。最好有家人陪同进行产检。
2.5.3 产后指导
在GDM患者生产后的1天内,应该减少胰岛素的使用剂量,产后1天内的使用剂量是患者平时胰岛素用量的1/2或者1/3,也可以根据监测的血糖情况改变剂量。定期进行产后复查,通过了解孕妇的饮食情况及体重变化,对患者进行饮食 方面和生活方式的指导,嘱其明天进行适当的运动,鼓励母乳喂养,按需哺乳,有严重并发症不可以哺乳的患者,为了预防乳腺炎的发生应该尽早退奶。
2.6孕期检查
督促孕妇按时产检，测血糖、尿糖、尿蛋白、尿酮体等，定期进行超声检查、胎心监护，以监测胎儿在母体内的生命体征。休息时宜左侧卧位，孕28周后学会自我监测，分别于早、中、晚计数1h胎动，如胎动<3次/h和<20次/12h，或突然减少50%以上，提示胎儿宫内缺氧，应及时到医院就诊。
2.7分娩护理
妊娠期糖尿病的分娩，首先要选择适当的分娩时机和分娩方式。对于血糖控制良好不需要胰岛素治疗且宫内状况良好的孕妇，可以选择自然临产。但是对于血糖控制不稳定并伴有并发症的孕妇则需要在适当的时机选择剖宫产，通常情况下要在38~39周终止妊娠。要加强孕期胎儿监测，妊娠期糖尿病孕妇易发生宫内胎儿窘迫，所以要及时发现胎儿缺氧情况。胎儿异常或者紧急发动发动频繁时要及时报告医生。妊娠期糖尿病孕妇发生2型糖尿病等慢性病的几率升高，胎儿发生糖耐量降低、小儿肥胖、精神心理失调的危险性增加。孕妇在分娩期要注意休息、严密监测血糖、使用胰岛素的孕妇要及时调整用量。顺产的孕妇由于精神紧张、疼痛等原因会导致血糖波动，严格控制血糖对母体及胎儿来说非常重要。剖宫产的孕妇应在分娩当日停止所有胰岛素皮下注射，监测血糖和尿酮体，根据空腹血糖水平将每日胰岛素用量改为小剂量，持续静脉滴注，产后尽快复查空腹血糖。哺乳期间在保证营养的基础上控制食物总热量，少食多餐，低油低脂，保持身心愉悦。胎儿产出后30分钟内喂25%葡萄糖水10~30ml并监测血糖。产后应母婴同室，注意室温应控制在24~26℃，空气消毒机每天消毒三次，每次2h，应控制陪护人员的数量，保证母子的休息质量。
2.8出院指导
妊娠期糖尿病孕妇产后出院应遵医嘱选择出院时间。对于剖宫产手术的孕妇应在刀口完全复原的情况下方才可以办理出院，一般时间在10~15日内。出院后嘱咐孕妇及家属定期检测血糖、尿糖做好自我监测，注意会阴部卫生出现发热及恶露等情况及时就诊，做好避孕措施，产后40天进行复查查看子宫恢复情况，适当增加运动，合理分配饮食控制体重，减少2型糖尿病的发生，对于分娩后的孕妇特别是高龄剖宫产产妇来说产后恢复较慢加上切口的疼痛所以极易发生产后焦虑的情绪，影响出院后的恢复情况。所以医护人员应给予重点关注对其进行心理疏导做好出院指导，持续关注患者出院后的恢复情况，定期回访，让其保持心情舒畅有利于伤口的愈合和疾病的痊愈。
2.9 孕期监测
妊娠期糖尿病患者的产前检查次数和间隔时间视病情轻重而定。孕前已患有糖尿病或已出现血管合并症者应增加产前检查次数，妊娠32周以后每周必须去医院产检一次一直到住院待产，必要时应该住院治疗。
2.9.1 孕妇监测
指导孕妇学会自己监测血糖，教会孕妇正确测量血糖的方法以及各个时间段血糖的正常值，叮嘱患者做好各个时间段血糖值的记录。根据患者血糖情况，必要时可以适当地增加B超检查的次数。此外还应在妊娠的早、中、晚期分别进行尿素氮、肌酐以及尿酸的检查。另外在每次产检时，还应该注重尿酮体的检查，尿酮体可以监测是否发生糖尿病酮症酸中毒。
2.9.2 胎儿监测
教会孕妇自己数胎动，通过电子胎心监护、胎儿肺成熟度测定、胎盘功能监测、超声及血清学筛查胎儿畸形等方式了解胎儿健康状态，以防胎儿窘迫甚至胎死宫内。
总结与展望
为患者提供早期照护方式，能够有效控制血糖，预防GDM患者发生妊娠不良结局。有研究表明，早期照护方式多以综合护理干预为主，再此基础上结合患者自身情况进行个体化护理及健康教育。也有研究表明，健康教育是整个治疗过程的必要途径，它能让患者对GDM的知识充分了解和掌握，有助于改善妊娠结局。对GDM患者血糖控制进行早期健康教育是护理人员早期护理干预的关键。孕妇在整个自我管理过程中，所有早期照护方式都是为了能有效的控制血糖，为了减少对妊娠结局的不良影响。妊娠期糖尿病是妊娠中常见的一种并发症，治疗原则主要是有效的控制血糖，减少不良妊娠结局。妊娠期糖尿病护理对于糖尿病有着重要的作用，有利于提高患者的自我管理能力，保持血糖的稳定。
综上所述，根据患者自身差异，为妊娠期糖尿病患者制定个体化和连续性的护理干预方式，通过饮食调理减少葡萄糖的摄入，增加合理运动提高葡萄糖的代谢水平，同时结合健康教育及心理护理，促进患者对疾病的发生、发展及预后情况有充分了解，提高自我管理行为和增强战胜疾病的信心，减少妊娠期并发症的发生，保证孕妇及胎儿的身体健康。随着社会经济发展和政策的出台，高危妊娠呈上升趋势，尤其妊娠期糖尿病最为常见，一旦确诊，应积极采取科学、合理、规范好护理干预措施，避免因小失大，造成不良妊娠结局。目前对妊娠期糖尿病的早期照护方式大多集中在饮食调理和运动控制上，形式单一，缺乏整体性和创新性。本文旨在为临床护理提供参考依据，不仅对前期研究者的研究结果做了总结，还提出了更多样化的护理方法，为了能更好的为患者提供早期护理干预。早期护理对妊娠期糖尿病患者至关重要。
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