摘要
本文报告了1例骨盆软骨肉瘤术后多发转移后行离断术围手术期的护理经验。对骨盆软骨肉瘤术后多发转移患者的进行左侧超半骨盆离断术术前准备以及术后临床护理问题采取临床护理措施，护理措施包括：患者术前护理，预防跌倒坠床、心理饮食护理、生命体征检测、患者体位护理、创面以及康复护理、离断术术后针对该患者各项评分，患者CVC、输液港换药并给予相应护理措施，还包括术后清创的护理问题及措施。通过护理人员对于患者采取的各项护理措施，可以有利于患者术后伤口恢复，避免出现并发症增加患者住院时间，树立治疗信心，经过康复训练和药物的治疗，患者病情在术后得到改善。
关键词：骨盆软骨肉瘤术；离断术；护理
第1章 前言
1.1 研究背景
软骨肉瘤(chondrosarcoma)是起源于软骨或者成软骨结缔组织的恶性肿瘤，是第二常见的恶性骨肿瘤，大部分是原发的，一小部分继发于其他良性骨肿瘤[1]。50岁左右是软骨肉瘤发病年龄高峰，男性发病率较女性高，约为女性发病率的2倍。病变进展一般较慢，早期多无症状，后期多表现疼痛和局部软组织肿块，根据肿瘤的生长部位，肿块压迫可能引起不同的临床症状。软骨肉瘤表现为病灶处疼痛，可能突出于皮肤，形成肿物。软骨肉瘤组织学分级，分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级。Ⅰ级软骨肉瘤在2013年WHO骨肿瘤分类系统中被划分为交界性肿瘤，在2020年被重新划分为恶性肿瘤[2]。软骨肉瘤发生位置大多于中轴骨骨盆处，也可见于四肢长骨相应部位[3]。不同部位、组织学分型的软骨肉瘤恶性程度不一，诊疗方法也不一样。目前根治性外科手术切除是治疗脊柱软骨肉瘤的首选[4]，而离断术是一种适用于切除病变组织的截肢手术。由于多种原因，软骨肉瘤治疗后复发率高[5]，而软骨肉瘤生长缓慢，局部复发和转移可在术后数年发生。转移途径以血行转移最多见，常见的转移部位是肺部和肝脏[6]。对于软骨肉瘤复发可能需要多次手术，尤其是对于再次切除术中解剖部位不清晰，肿瘤边界较为模糊的肿瘤，既会增加充分切除的难度，也会有残留肿瘤细胞，从而也会增加转移率及死亡率[7]。本研究通过一例左骨盆软骨肉瘤术后复发、多发转移的患者的个案，入院后在全麻下行左骨盆I+II+III+IV区+半侧骶骨+股骨近端肿瘤前后路联合切除重建术，案例涉及外科治疗术全面并且具有独特性，软骨肉瘤患者全身转移后发生皮下结节的情况罕见，临床护理较为复杂，需要护士在护理过程中不断的根据病情做出调整。因此制定并且严格实施了护理措施患者针对患者所存在的护理问题，探索所采取的护理措施对患者所存在的护理问题的效果，能够为软骨肉瘤术后多发转移后行离断术围手术期的护理提供参考。然而，对于软骨肿瘤患者，术后复发以及转移的概率仍然很高，在患者围手术期，要做好患者术前术后护理，时刻观察患者的情绪反应及行为变化，让患者掌握更多的疾病信息，加强其参与感和配合治疗的信心。并且能预防并发症的出现，为患者消除肿瘤细胞有很大意义。
1.2 国内外研究现状
目前国内外对于软骨肉瘤的研究较少，因为软骨肉瘤病情的复杂和复发率较高的情况，专家们还没有发现更好的治疗方案，所以大部分治疗以手术切除为主，化疗为辅。如：Staals等[8]对24例手术和化疗联合治疗的去分化软骨肉瘤患者实行个体化方案，与单纯手术治疗患者比较，差异无统计学意义。但Morioka等在曲贝替定治疗黏液样软骨肉瘤和间质软骨肉瘤的研究结果显示，曲贝替定对于这两种软骨肉瘤有一定的疗效[9]。现近国内外对于软骨肉瘤的治疗方案研究不够健全，暂时未发现统一成熟的治疗方案，治疗还是以外科手术为主。汤小东等[10]分析91例普通软骨肉瘤患者术后复发情况发现，II级软骨肉瘤患者复发时会恶化为III级软骨肉瘤，部分向未分化型软骨肉瘤转变。汤小东等建议，抛开肿瘤级别，第一次诊断病情治疗选择广泛性切除的切除方式，这样才能有效的降低患者局部肿瘤的复发率。元耀博等[11]总结62例各个部位的Ⅰ级软骨肉瘤患者术后护理的心得体会，发现对发病于胸壁、骨盆和脊柱的患者，接受局部切除的肿瘤复发可能性更大，可能是因为对这一类部位的局部侵袭性肿瘤来说，广泛切除更容易将病变从体内完全去除。而针对手术复杂出血多无菌要求高等持点采取有效的护理干预对于手术的顶利进行奠定了良好的基础。魏红[12]研究胸部软骨肉瘤围手术期中应用观察发现麻醉作用消失后，患者因手术创伤较大，上肢加压束缚，病人出现疼痛，特别是患者进行咳嗽、翻身等都会增加疼痛。患者病患处的疼痛以及病情严重，导致患者产生焦虑、自卑等情绪，所以护理人员要给予心理护理。综上所述，对于软骨肿瘤患者按照外科手术，术后复发以及转移的概率仍然很高，患者积极控制病情，及时复查有很大必要。在患者围手术期，要做好患者术前术后护理及患者、家属的心理护理，进行手术治疗和预防并发症，增强患者消除肿瘤细胞的决心和信心。
1.3 研究目的及意义
本研究采用个案分析法，通过参与式观察、查阅病历资料、询问讨论等方法收集患者病历资料，目的是探索析对骨盆软骨肉瘤术后多发转移患者的进行左侧超半骨盆离断术术后临床护理问题采取临床护理措施的效果，离断术术后针对该患者各项评分，提出有关压疮、跌倒、伤口引流、感染等护理问题，并给予相应护理措施，还包括术后清创的护理问题及措施，为今后类似案例的护理提供参考并有据可循。
第2章 案例介绍
2.1 一般资料
患者，男，52岁。主因“左骨盆软骨肉瘤术后复发、多发转移2个月”于2021年8月17日门诊以“左骨盆软骨肉瘤”轮椅收入病房。患者早期感觉患处不适疼痛，触及有肿块后在当地就医，症状未见缓解，活动受限，疼痛由间歇痛转为持续痛，患者来我院进行治疗，于2020年6月在全麻下行腹主动脉球囊临时阻断、左骨盆I+II+III+IV+区肿瘤切除重建术，术后病理回报，（左盆骨）切除标本：分叶状软骨样肿瘤，细胞轻-中度异性，符合软骨肉瘤II级，大小约18cm×9cm×7cm，侵及骨及周围软组织。患者术后1年复查PET-CT提示：骶椎高代谢软组织密度肿块，累及骶管；左大腿上段内侧肌肉软组织内巨大肿块影，考虑肿瘤复发。腰5、右侧肩胛骨上缘高代谢，考虑骨转移；双肺多发小结节，考虑双肺转移；左侧腹壁皮下两处软组织密度结节，考虑转移性病变；左侧腹股沟多发淋巴结节，考虑淋巴结转移。现患者为求进一步治疗收治我院。患者否认肝炎病史以及其密切接触史，否认结核病史及其密切接触史，有手术史，否认外伤史，有血制品输注史，否认过敏史。患者神志清楚，精神欠佳，消瘦，体重52.3kg，体温36.4°C，心率89次/分，呼吸18次/分，血压140/85mmHg。患者轮椅推入病房，慢性病容，营养状态差。左髋部可见手术瘢痕，愈合可。左大腿近端肿胀，可触及深方肿物，质韧，轻度压痛。左踝关节背伸无力。2021-08-17行普通X线检查结果为左侧股骨小转子局部骨质改变，较2020年新见，腰椎轻度退变，无著变。2020-08-19超声回报左下肢动脉硬化斑块行成。2021-09-05再行X线回报较16日，双肺弥漫分布结节影，考虑转移瘤，较前增多。2021-09-28CT检查对比2021-07-16瘤体增大，增多。
2.2 治疗方法与效果
于入院后第2天，检查血常规，结果回报：HB82g/L。遵医嘱输注红细胞400ml，并静脉输注葡萄糖酸钙+氯化钠250ml，维持电解质平衡，于入院第5天输注肠外营养瑞代乳剂，第8天在全麻下行腹主动脉球囊阻断、骶骨+左大腿肿瘤切除重建术，备超半骨盆离断术，并给予耐信、舒普深抗感染治疗，帕瑞昔布钠解热阵痛治疗，亚宁定注射剂降血压治疗，第9天，给予患者爱全乐溶液+注射用糜蛋白酶雾化吸入，第10天，患者血糖13.4mmol/L，高于正常值，给与优泌林R四个单位降血糖，第13天，给予患者英脱利匹特+帕西乳剂+复方氨基酸注射液肠外营养，口服补达秀补钾，第15天患者血压157/102mmHg，相较平时升高，临时给予患者硝苯地平缓释片一片10mg降压治疗，泰勒宁止痛，铝碳酸镁咀嚼片抑酸。第21天，患者出现感染，体温升高至38.6℃，遵医嘱给予美林混悬液解热阵痛治疗。后续每日持续抗炎补液治疗，至患者10月6日出院。
第3章 护理
3.1 术前护理
3.1.1 预防跌倒坠床
在患者办理入院后，护理人员拿PDA对患者进行跌倒评分，根据PDA上显示的内容，评估患者身高体重，患者主诉近三个月内没有发生过跌倒情况，意识清楚，年龄为52岁，由于上次手术患者活动不便，自理能力受到了限制，需要家属协助完成上下楼以及平地行走，所以患者评估结果为45分，被判定为高危因素者。在早晚交接班时，要清晰明确的跟下一班人员告知，入院时在患者床头卡上方标志出防跌倒和坠床的警示，住院期间每周评估2次，该患者均在45分及以上。给该患者安排靠墙的病床，并在另一侧拉好床档，允许家属陪同照顾患者生活起居，告知家属将患者常用物品放在方便拿取处，防止患者取物时摔倒。每小时巡视病房，用PDA扫描腕带条码，确保患者在病室内，倾听患者需求，解决患者的合理问题。患者翻身时，两名护士分别站于病床两侧，防止翻身时坠床发生，一侧不站人时拉好床档再翻身。定期给家属和患者开展预防跌倒的小讲课，将预防相关知识挂于床头，方便查看。并且将该病人安排住在离护士站最近的病房内，以确保在护士少的时段如中午、晚间可以对患者及时的照顾，并安排双人值班，保证护理质量。经过密切的预防患者跌倒坠床护理，该患者在住院期间未发生不良事件。
3.1.2 心理护理
该患者肿瘤多处扩散，病情严重，一个月前经过化疗以及手术治疗，效果不佳，本次入院需要进行截肢治疗，因此情绪欠佳，表现出焦虑情绪，以至于对第二次手术不报希望。故患者入院后进行了心理量表评估为3分中度，主要方面在该患者在焦虑、抑郁、恐惧心理比较严重，所以在住院期间护理人员给与心理干预，以帮助患者重拾信心，对实习护士消除疑虑，减轻心理压力，积极面对治疗，促进患者病情逐渐好转。通过与患者沟通了解到患者为银行职员，由于一年前无明显诱因出现左侧臀部及大腿内测疼痛，诊断出软骨肉瘤，辞职工作来我院治疗，在我院进行肿瘤切除重建术后，再次复发，经检查发现已出现多发转移。本例患者患复发后情绪低沉，多次有放弃治疗的念头。在护理人员和家属的鼓励劝说下，患者同意进行后续手术治疗，情绪明显好转。鼓励患者说出心理感受，通过仔细倾听，顺势进行沟通引导，并向其介绍手术医生组的技术力量，以及国内成功的病例，帮助其树立与疾病抗争的信心[16]。患者家属陪床时言语温和，倾听患者诉求，尽量满足患者需求，可以将患者以前的兴趣爱好调动起来，使患者减轻病情上的心理压力。经过医护人员以及家属的心理照顾，该患者对病情重拾信心，再次为其进行心理评估为2分，焦虑情绪明显好转，可以正确的面对自己的病情。
3.1.3 饮食护理
在饮食方面，由于疫情的影响，食堂为病房住院患者提供盒饭，两荤一素，并在术前术后为患者提供流食及半流食，送至病房减少患者走动，也为该患者不方便活动提供了很大的便利。在住院前该患者就存在食欲不佳的情况，住院后仍然存在该情况，入院评估时询问患者近3月是否出现体重减轻的情况，该患者主诉化疗治疗开始后，体重减轻15kg以上，因此住院期间为患者每星期一次称量体重，计算出BMI值为16.9，数值<18.5所以该患者存在体重偏瘦情况，在住院期间尽最大可能为患者提供可口的高蛋白、高热量饭菜，并嘱咐患者出院后依旧要保证食物色香味俱全，清淡可口，以有利于进一步提高患者的食欲。并且建议患者选择进食蔬菜，如胡萝卜、萝卜、茄子等，能刺激细胞产生干扰素。由于化疗副作用原因，该患者食欲较差，进食营养不足以支持身体需要能量，遵医嘱鼻饲进食瑞代乳剂，补充能量。鼻饲前抽吸胃液确定胃管在胃内，再用20ml注射器在进食前后注入温开水冲管，防治鼻饲管堵塞。在患者翻身时，妥善固定胃管，避免管路打折或压在身下。经过住院期进食饭菜与鼻饲营养的支持，该患者体重下降2kg，嘱咐患者出院后进食高营养食物，避免进食烧烤、火锅等刺激食物。
3.1.4 完善术前准备及宣教
对患者进行常规备皮，患者手术部位为骨盆位置，消毒范围需要大于手术切口15cm以上，所以要在术前为患者清理腹部、会阴处、患侧腿步毛发。将治疗巾铺于患者身下后用备皮刀在涂抹好皂液的部分充分刮除，避免汗毛造成消毒不充分而引发感染。并告知患者术前清洗手术部分皮肤，在手术前要脱去内衣裤，反穿病号服，摘除首饰以及假牙等。术前一天对患者进行灌肠，给予患者甘油灌肠剂排空肠道，以完成清洁灌肠。其次进行药敏实验，患者术后要给予抗生素静脉输注，以防患者发生药物过敏现象发生，术前应给予患者青霉素抗生素药物按浓度梯度进行稀释，做皮试，皮试结果为阴性才可使用该药物。术前嘱咐患者12小时禁食、6小时禁水。抽血进行配血，以免发生术后失血过多的情况发生，术前应备血浆及配血各800~1000mI，1~2个单位血小板，避免手术中失血过多。患者由于术前焦虑失眠，遵医嘱晚口服安定一片2.5mg，保证充足的睡眠。给予患者留置导尿，遵医嘱给予术前用药，葡萄糖氯化钠500ml加一只钾10ml静脉输注维持电解质平衡，患者白蛋白化验结果为34.7g/L显示指标异常，遵医嘱输注人血白蛋白两瓶20g。该患者手术后需长期卧床，术前指导家属协助患者进行床上排便，以及术后协助护理人员进行翻身，并且为患者提供气垫床，在患者去手术室时，将气垫床检查无漏气可以使用后充好气，避免长期卧床出现压疮。
3.2 术后护理
3.2.1 生命体征监测
患者安返病室后，将鼻导管氧流量调至2L/min，贴好电极片，绑好血压袖带和指氧，心电监测提示血压维持在160-200/85-105mmHg，心率80-124次/分，呼吸19-20次/分，血氧饱和度98-100％。将患者情况报告医生，未给予处理措施，遵医嘱密切观察患者情况，一小时记录一次生命体征，数据显示患者在术后第二天早7点血压恢复正常值为134/18mmHg，患者生命体征稳定，遵医嘱停心电监测。该患者当日测体温4次。由于骨盆血供丰富，术中出血量大，本例患者术后血常规结果回报红细胞计数3.64g/L，遵医嘱共输红细胞悬液9U，输注后复测血常规结果回报红细胞红细胞计数4.16g/L。患者术后体温波动于38℃左右，给予物理降温，每四小时复测体温，观察患者面色，口唇，脉搏，呼吸，血压情况，术后第2天体温为37℃。由于创面出现感染，患者体温于术后10日，体温升高至38℃，遵医嘱给予物理降温，监测体温变化，更换潮湿被服，酒精稀释擦拭。11日未见好转，遵医嘱给与降温药物对症治疗，于16日患者体温降至37.2℃，遵医嘱继续观察。
3.2.2 保持正确体位
该患者由于关节韧带完全切除，在翻身时体位不当随时有脱位的危险。长期卧床患者需要定时翻身，而术后患者同一轴线翻身，翻身时，两个人配合，一个人在一边扶着病人的肩膀和腰部，另一个人扶着病人的大腿和臀部位置慢慢翻身，翻身后拿软枕或者将被子叠好垫着病人的腰下面，避免伤口挤压，防止骨盆脱位，并予穿防旋鞋，右下肢保持外展15°中立位，双腿之间以软枕相隔[17]。该患者翻身只可以往健侧方向翻，健侧腿再下，患侧再上，避免重心不稳，以及伤口收到挤压。每天晨交班时关注患者足跟，骶尾部有误压红，压破。平卧时，用柔软毛巾垫起脚腕部，让足跟保持悬空状态，骶尾部可以放置预防压疮的软垫。侧卧位不宜保持时间过长，时间过长会造成髋关节的压疮。患者在术后7天在不引起伤口疼痛的情况下，可以摇高床头短时间保持坐卧位。经过护理人员每日观察皮肤压疮情况和定时翻身，在患者住院期间未发生压疮不良事件。
3.2.3 创面护理
由于患者手术伤口大，化疗后软组织血运差，免疫力低下，如引流不畅产生创口下血肿，极易引起感染[18]。本例患者术后4天引流管无液体排出，通知医生，查看患者伤口，敷料上无液体渗出，于次日拔除引流管。10天后患者体温升高至37.5℃以上，检查伤口有少量渗液渗出，用无菌小瓶蘸取渗液，化验结果回报患者伤口感染，遵医嘱给与清创手术术前准备。医生于第22日为该患者进行术后伤口清创术，术前备皮，禁食水，患者回到病房清醒，并给与抗炎、抗酸、补液治疗。伤口敷料清洁干燥，无渗出，伤口引流1条，接引流袋，通常色暗红，于清创术后第16日拔出引流管，敷料干燥未见渗出。患者在术后每日为患者通风时间不少于半小时，陪护人员注意室内卫生，术后预防性应用抗生素头孢，并为患者每日三次测量体温变化，必要时并通知医生。本例患者术后应每日协助医生换药，动态观察创口周围情况变化。清创术后14天予隔针拆线，第16天拆完缝线。
3.2.4 康复训练
手术的成功为关节的功能恢复创造了有利的条件，但关节的功能恢复程度依赖于术后系统的康复训练[19]。由于该患者为骨盆离断术，以后要长期卧床或轮椅行动，长期卧床患者会导致肌肉萎缩，活动无耐力，所以我们要对健侧肢体进行训练。首先在术后患者进行健侧肢体的踝泵运动，以及可以屈膝活动。并告知患者注意患者卫生，上身可以进行一些小范围活动，如：抬臂、握弹力球等，保证健康的肌肉功能正常。
3.2.5 防止下肢深静脉血栓形成
下肢深静脉血栓为最常见的并发症，首先每日观察患者症状，注意下肢有无突发肿胀、疼痛。每天床旁交班时，触及患者足背动脉，位置在第一、二指之间，患者搏动存在，触及患者皮温正常。患者术后共卧床6周，术后第1天始，给予气压泵治疗，在治疗室检查腿泵无漏气后，将挂在床尾不影响其他患者行动的位置，按照腿泵使用方法依次连接管路充气，压力调整为10kPa，30min/次，2次/d。同时术后积极的功能锻炼以及低分子肝素钙针使用，以防止下肢血栓形成。
3.2.6 预防相关出血
如患者出现术后出血，可能由于术中止血不彻底或后期手术区域的感染和消化液外渗等因素，使部分血管壁发生坏死、破裂、可导致术后的继发性出血[20]。出现出血情况，应及时上报医生，及时为患者止血，并查血色素情况，以免发生出血过多导致休克。每日观察患者敷料是否被血渍浸透，以及引流袋中引出液体量，并记录。本例患者患者术后带两条引流管，持续负压引流，有引流液引出，观察各条引流管引流量变化，患者第一天1号管400ml，2号管550ml，通常色暗红，每天更换引流袋。引流总量为1400ml，遵医嘱输注红细胞200ml，并加强对引流颜色，量的观察。
3.2.7 管路护理
该患者为伤口引流，位置放置于骨盆处伤口内，共两条，缝线两针固定引流管，防止管路滑脱，在引流护理的过程中要注意保证引流的通畅，固定胶带妥善固定，详细记录引流的颜色、性质和量的变化，以利于对患者病情的判断[21]。定期协助医生进行引流管换药，用碘伏擦拭引流管于皮肤接触伤口，观察引流管固定锋线是否断开，以及引流管是否有脱出现象，如有脱出记录脱出长度。引流袋保持负压状态，遵医嘱更换引流袋为负压吸引泵，泵盒满了，遵医嘱更换泵盒，调节引流负压为持续吸出。该患者有输液港和在手术室内留置中心静脉导管，在返回病房，输注液体前后用肝素钠和生理盐水冲管，防止管路下次不能使用。保持穿刺点部位清洁干燥，贴膜有卷曲、松动、贴膜下有汗液等及时消毒更换贴膜[22]。输液前抽吸有无回血，该患者在术后第五天回抽无回血，扎留置针继续输液治疗，并告知医生，开医嘱为患者拍胸部X线检查，确认管路在位后，继续使用中心静脉管路输液治疗。在输液港使用期间一周更换一次输液港针头，更换时准备无菌用物，带好无菌手套，用酒精棉球以穿刺点痕迹，直径大于12cm，由内向外消毒，消毒三次，再使用洗必泰消毒，自然待干。
3.3 出院指导
出院前告知患者及家属出院流程及出院后应定期复诊，以及医生的出诊时间，方便医生后续对患者病情治疗，嘱咐患者重视出院后病情观察，如若发生皮温升高，发热，伤口部位红肿热痛等症状及时医院就医，并且要注意饮食质量，鼓励患者进高蛋白，高热量，由于患者食欲较差，住院期间长期使用鼻饲进食，出院后建议患者先食用半流质饮食，少食多餐，必要时静脉补液来补充摄入的不足，以利于伤口愈合，促进康复。教会家属翻身需注意要点，出院后每隔2小时翻身一次，检查受压部位皮肤状态，如有压红可在门诊购买泡沫敷料进行减压，预防压疮，保持生活环境干净整洁，污染的床单，衣物应及时更换。如伤口敷料有渗液渗出或被污染，应立即挂号到门诊更换。该患者出院后需要坐轮椅行动，嘱咐家属陪同患者出行，避免发生跌倒造成二次伤害。并按时口服消炎药物，根据门诊复查结果遵医嘱调整药物的使用剂量。
总结
骨盆软骨肉瘤复发率高，治疗方案上难度高，主要治疗方法目前只能大范围切除。在临床中，护理人员需要累积临床资料，总结相关的病情护理经验，以助于对于软骨肉瘤的病情护理做出更好的调整。本文研究所写内容为骨盆软骨肉瘤行骨盆离断术治疗，肿瘤根治性治疗围手术期的护理发现对于肿瘤复发患者保肢是很难实现的，患者心理上的压力也非常大，所以护士在护理中要及时疏导患者情绪，做到心理护理，术前做好跌倒风险保护措施和饮食护理，临床按时观察病情变化及生命体征，做好创面护理、管路护理，并对患者术后出血、下肢静脉血栓等并发症采取预见性防护护理措施，减少对于患者的二次伤害。根据不同患者施行个性化护理以及针对该患者病情给与其贴合自身的饮食指导和健康护理，使得患者术后成功出院，降低患者软骨肉瘤的复发率以及术后的感染风险，伤口恢复良好。通过该个案护理，研究者意识到在软骨肉瘤这类疾病的临床护理工作中，护理人员应特别重视患者跌倒、管路护理、心理健康、饮食安全等护理，同时更加要注意患者伤口发生术后感染的风险，以及感染后护理。为保证患者可以健康安全出院，护理人员要为患者提供安全性、针对性的护理，及时给与患者护理问题应对应的护理措施，以助恢复。
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