摘要
中文摘要：妊娠期糖尿病是妊娠期孕妇需要关注的一个重要疾病，对孕妇和胎儿都会产生不良健康危害，虽然每个国家对于妊娠期糖尿病的诊断标准不尽相同，但是近年来妊娠期糖尿病的发病率越来越高，成为妊娠期重点监测的疾病之一。
关键词：妊娠期糖尿病；高危因素；营养治疗原则
一、引言
目前妊娠期糖尿病的发病机制尚未明确，所以本研究以妊娠期糖尿病的高危因素为切入点，探讨了家族遗传因素、孕妇的身体因素、产检次数对妊娠期糖尿病发病的影响，并且据此提出相应的营养治疗原则，主要包括饮食疗法和运动疗法。根据本文妊娠期糖尿病的高危因素确定高危人群，再按照营养治疗原则进行预防或治疗，从而降低妊娠期糖尿病的发病率，改善母婴结局，保证孕妇和胎儿的健康。
二、临床表现
妊娠期糖尿病患者的临床表现是妊娠前糖耐量正常，而在妊娠期出现糖耐量异常，导致体内血糖水平过高，一般情况下，分娩过后妊娠期糖尿病症状就会消失，但是部分患者有继续发展为2型糖尿病的可能性[4]。妊娠期糖尿病最显著的表现是“三多一少”，即妊娠期糖尿病患者会出现多饮、多食、多尿、体重下降等症状，虽然患者体内血糖水平较高，但是由于患者摄入的葡萄糖不能被充分利用供给能量，所以可能会出现头晕和疲劳等症状[5]。
有研究表明妊娠期糖尿病孕妇发生妊娠期高血压、早产、念珠菌性阴道炎等并发症的概率更高，而且胎儿极易出现巨大儿、新生儿窒息、新生儿低血糖和新生儿黄疸等不良结局[6]。
三、妊娠期糖尿病的高危因素
由于妊娠期糖尿病的发病机制还不清楚，因此发现妊娠期糖尿病的高危因素，确定妊娠期糖尿病的高危人群，再加以预防或对症治疗，是当前妊娠期糖尿病的有效控制措施。妊娠期糖尿病的高危因素可以分为三大类，分别是家族遗传因素、孕妇自身因素、产检次数。
(一)家族遗传因素
妊娠期糖尿病是一种由遗传因素和环境因素共同调控的疾病[7]，家族遗传因素与其关系密切。高申等[8]研究发现，妊娠期糖尿病的遗传度为(74.88±10.16)%，证明有糖尿病家族史的孕妇更容易发生妊娠期糖尿病，他们的研究还分析了一级亲属糖尿病的患病情况：患有妊娠期糖尿病的孕妇，其父母糖尿病的患病率显著高于非妊娠期糖尿病孕妇的父母。
目前了解到的妊娠期糖尿病的遗传易感基因主要是与胰岛β细胞功能、胰岛素抵抗和肥胖、自身免疫和炎性反应等相关基因。这些易感基因虽参与妊娠期糖尿病的发生，但是它们与妊娠期糖尿病的关系在不同的研究中得到的结论并不相同[9]。所以还需要继续深入研究遗传易感基因与妊娠期糖尿病的关系。
(二)孕妇自身因素
1．年龄
潘旭等[10]发现孕产妇的年龄大于35岁时妊娠期糖尿病的患病率明显上升。而且现在生活质量有了很大的提升，晚婚晚育的现象也屡见不鲜，孕妇妊娠年龄逐渐增加，导致妊娠期糖尿病的患病率也逐年升高[11]。原因可能是随着年龄的增长，机体对胰岛素的敏感性下降，对血糖的调节能力下降，糖耐量降低[12]。高龄产妇由于血管弹性不足再加上患有妊娠期糖尿病，可能会诱发高血压等心血管疾病，有些高龄产妇发生不良妊娠结局的可能性更高，比如产后出血的概率要比正常的产妇高3.7倍[13]，所以年龄是妊娠期糖尿病患者的一个危险因素。
2．孕前BMI
叶小红等[14]实验中按照孕前BMI将孕妇分为三组，分别是极低体重组(BMI＜18.5kg/m2)、正常体重组(18.5kg/m2≤BMI＜25kg/m2)、超重组(BMI≥25kg/m2)，结果发现超重组孕妇患妊娠期糖尿病的风险明显超过正常体重组和极低体重组。还有研究发现超重或肥胖合并高三酰甘油的孕妇更容易患妊娠期糖尿病，而且它们之间存在协同致病作用[15]。
孕前体重肥胖或超重的孕妇大多本身就具有胰岛素抵抗[16]。原因是胰岛素抵抗与多种脂肪细胞因子相关，如瘦素、肿瘤坏死因子(TNF-α)、脂联素等，其中瘦素增多会降低妊娠时胰岛素的敏感性，而脂联素可以增强胰岛素敏感性，TNF-α则会导致胰岛素抵抗的发生。肥胖或超重孕妇的脂肪组织分泌的TNF-α、瘦素增多，脂联素减少，导致胰岛素敏感性下降和孕妇胰岛素抵抗的发生，从而增加妊娠期糖尿病的发病风险[17]。3．膳食习惯和运动习惯
有研究表明甜食与高脂食品摄入频率过高、每日水果摄入量过多、主食过于精制等不良饮食行为是妊娠期糖尿病的危险因素，而每天运动时间≥1h是妊娠期糖尿病的保护因素[18]。
甜食和过量的水果摄入会导致机体单糖和双糖的含量升高，使血糖上升，血糖水平升高会刺激胰岛素分泌增加，而妊娠期孕妇由于体内激素的变化导致她们大多具有胰岛素抵抗，此时会加重胰岛素的负担，所以孕妇更容易发生妊娠期糖尿病，而且当摄入的糖类过多时，其中一部分糖类会转化为脂肪引起肥胖，增加妊娠期糖尿病的风险。高脂食物的脂肪含量较高，饱和脂肪酸和胆固醇也较高，容易发生肥胖进而导致胰岛素敏感性下降，胰岛素抵抗增加。精制主食中膳食纤维的含量较低，而膳食纤维会降低妊娠期糖尿病的发病率，而且精制主食的升糖指数较高，会使餐后血糖快速升高，刺激胰岛素的分泌，当胰岛素不能代偿时就会发生妊娠期糖尿病[19,20]。运动可以促进新陈代谢，改善脂肪代谢异常的情况，提高葡萄糖的利用率，增加胰岛素的敏感性，降低胰岛素抵抗，从而维持妊娠期正常的血糖水平[21,22]。
(三)产检次数
产检有助于尽早地发现潜在的高危因素，避免发生与妊娠期糖尿病相关的并发症，但需要注意孕产妇产检次数7-9次为最佳参考产检次数，若产检次数≤3次，无法发现妊娠期糖尿病的早期异常表现，会失去早期预防或治疗的最佳时机，而当产检次数>9次时，孕妇会出现焦虑不安的情绪，心理压力会增大，导致胰高血糖素持续升高，使机体对血糖变化的敏感性下降，促使妊娠期糖尿病的发生[23]。妊娠合并任何一个高危因素都导致妊娠期糖尿病的发生风险倍增[24]。
四、营养治疗
虽然服用药物来治疗或预防妊娠期糖尿病可以控制体内血糖水平，但是药物的安全性难以保证[25]，而且妊娠期糖尿病不同于糖尿病合并妊娠，前者的血糖波动幅度较轻，多数都是通过科学的饮食计划和运动来控制血糖，不像后者必须用药物来控制血糖的波动水平，所以目前治疗妊娠期糖尿病最好的方案就是饮食和运动疗法。
(一)饮食疗法
妊娠期糖尿病的饮食原则为：不仅保证摄入的能量和营养素能够满足母婴的需求，而且孕妇要防止过量摄食避免引起血糖大幅升高，使血糖尽量在适宜范围内波动。
1．能量
在孕早期，妊娠期糖尿病的孕妇能量摄入量需≥1500kcal/d，在孕中期和孕晚期的能量摄入量需≥1
800kcal/d，既避免了能量不足或过量，也保证了孕期适宜增重[26]。
2．碳水化合物
孕妇需要充足的碳水化合物，碳水化合物摄入量占总能量的50%-60%，但是在孕早期可能出现孕吐现象，若孕吐较严重，至少要保证每天130g碳水化合物的摄入，确保胎儿健康发育[27]。
3．增加膳食纤维的摄入
膳食纤维是一种在小肠内不能消化吸收而在大肠内发酵的碳水化合物及其类似物的总和。它具有吸水性，能够吸水膨胀增加饱腹感，从而减少了其他食物的摄入量，降低了总能量的摄入，膳食纤维还能够吸附胆固醇、胆汁酸，防止肥胖的发生，降低了妊娠期糖尿病的危险因素。而且膳食纤维可以改善神经末梢对胰岛素的敏感性，能够降低胰岛素抵抗从而较好地控制餐后血糖，所以增加膳食纤维的摄入量能降低妊娠期糖尿病的风险[28]。
4．选用低GI的食物
GI即血糖生成指数，是指食用50g的食物两小时后体内血糖的应答水平与相当含量的葡萄糖在食后两小时血糖应答水平的比值，反应食物引起血糖升高程度的指标[29]。有研究显示，选用低GI的食物能避免血糖快速升高，使血糖得到良好的控制，降低妊娠期糖尿病的发病危险[30]，这是因为低GI的食物在胃肠内的停留时间较长，能够增加饱腹感，控制能量的摄入，避免孕期超重或肥胖导致的胰岛素抵抗，而且低GI的食物消化吸收的速率低，葡萄糖释放缓慢导致血糖升高和下降速度慢，对血糖变化的影响很小，所以选用低GI的食物会使血糖曲线中峰值较低、血糖波动的幅度较小[31]。
5．脂肪
徐惠英等[32]实验发现，妊娠期糖尿病孕妇的甘油三酯和胆固醇要比正常妊娠孕妇高，可能是因为体内过高的血糖促使多余的糖向脂肪转化，导致脂代谢异常[33]。因此我们应该注意妊娠期孕妇脂肪的摄入情况，适当限制饱和脂肪酸、反式脂肪酸和胆固醇的摄入，食用油尽量选用含不饱和脂肪酸的橄榄油，少吃油炸类的食物。
6．蛋白质
妊娠期早期不需要额外增加蛋白质的摄入，但是妊娠中晚期分别需要增加15g、20g蛋白质的摄入，由于优质蛋白的氨基酸种类齐全，氨基酸模式与人体氨基酸模式接近，易被孕妇消化吸收，营养价值较高，所以尽量选择鱼、肉、蛋、奶等优质蛋白，建议孕妇摄入的蛋白质中一半以上应为优质蛋白[32,34]。
蛋白质分为动物蛋白和植物蛋白，有些研究发现蛋白质摄入过多尤其是动物蛋白，会增加妊娠期糖尿病的发病风险，而高植物蛋白的摄入会降低发病风险，但是目前对于孕期摄入的蛋白质种类与妊娠期糖尿病之间的关系还存在争议，还需要进一步探究[35]。
7．矿物质和维生素
孕期维生素A摄入不足会导致胎儿先天畸形。有研究表明缺乏维生素D更容易患妊娠期糖尿病，因为维生素D能够增强胰岛素的敏感性，降低发病率。妊娠期应该重视补充叶酸和维生素B12，以上两种维生素缺乏会导致巨幼红细胞性贫血、胎儿出生缺陷。妊娠期糖尿病会出现多饮多食多尿的症状，部分水溶性维生素会因此流失，主要是B族维生素[36]。
在孕期为了满足胎儿生长发育的需求，孕妇应该增加钙、铁、锌等矿物质的摄入量，若钙缺乏，母体为了保证胎儿对钙的正常需求，会动员自己骨组织中的钙，导致孕妇骨钙不足，严重者会发生脊柱、骨盆变形引发难产。铁缺乏会使孕妇发生缺铁性贫血，抵抗力下降，影响胎儿大脑的发育。锌可增强胰岛素的敏感性，还具有胰岛素样的降糖作用。
所以妊娠期糖尿病需要补充维生素A、维生素D、叶酸、维生素B12还有钙、铁、锌等微量元素。
8．少量多餐
妊娠期糖尿病的患者在孕早期可能有孕吐现象，此时可以根据孕妇的喜好选择食物，少量多餐，保证基本的能量摄入，同时也是为了防止餐后血糖的快速升高和过量摄入能量，降低妊娠期糖尿病发病的危险性。
(二)运动疗法
1．运动形式
(1)步行：步行有助于自然分娩，但低强度和高强度的步行运动无法降低分娩并发症，对健康无益，推荐快步走或健步走的方式，以能够在运动中正常交流为宜。运动的地点多以户外为主，可以愉悦孕妇的心情，缓解孤独或不安的情绪，选择平底鞋或舒适的运动鞋，不要穿高跟鞋，衣服也以舒适为主。散步前做好热身和拉伸活动，结束后做好放松运动[37,38]。
(2)瑜伽：瑜伽可以提高孕妇身体的平衡性和协调性，能够修身养性，有助于缓解分娩疼痛。孕期做瑜伽需要有专业人士的指导，根据孕期的时间，调整练习的动作和强度，刚开始可以选择简单的动作，后来慢慢提高难度和强度，但始终以适宜为主，不应过度运动[37]。
(3)孕妇体操：孕妇体操要在专业人士的指导下进行，孕期不同动作也不相同，能够有针对性地锻炼身体机能，是适合孕妇进行的一项身体活动，运动强度以不感到疲劳、微微出汗为宜。体操有助于改善孕妇的睡眠质量，能辅助控制血糖，降低妊娠期糖尿病的发病风险[38,39]。
(4)游泳：选择卫生条件好的游泳场所，保证水温适宜，避免肌肉痉挛，尽量在人少的地方，防止发生碰撞。游泳最好选择孕中期，时间以一小时为宜，时间过长体力过度消耗，会发生低血糖。游泳对妊娠期糖尿病患者的好处是：水的浮力能够减轻子宫对腹壁的压力，消除盆腔淤血，还能纠正胎位，有利于胎儿顺利分娩[37]。
(5)抗阻力运动：抗阻力运动有举哑铃、弹力带等短时间内的负重运动，不需要每天都进行抗阻力运动，建议一周三次左右，最好在孕中期和孕晚期进行，时间在30分钟至60分钟，掌握正确的呼吸技巧，在举起重物时呼气，天天学术AI写作放下重物或手臂舒展时吸气，否则会威胁胎儿的安全[37]。
2．运动频率和时间
当孕早期的不适现象消失后就可以开始进行运动，从每周三次的频率逐渐增加，每次运动30分钟至40分钟为宜，如果没有运动习惯的孕妇，可从每次运动五分钟开始逐渐增加，运动前要做好准备活动。孕妇的运动强度以中等强度为宜。
有氧运动可以从15分钟逐渐增加到30分钟，每周至少4次，建议有氧运动不能中断两天以上，因为运动导致的胰岛素抵抗下降和葡萄糖摄取作用的提高最多持续48小时，否则运动就达不到降低胰岛素抵抗的作用。抗阻力运动建议一周三次，时间在30分钟至60分钟，但是随着孕周的增加，抗阻力运动的频率和强度应该降低，以稍感疲劳为宜[40,41]。
五、展望
综上所述，妊娠期糖尿病对母婴会产生不良的妊娠结局，由于妊娠期糖尿病的发病机制尚不明确，因此发现患病的高危因素是预防或治疗妊娠期糖尿病最可靠的方式。妊娠期糖尿病是一种由遗传和环境因素共同作用的疾病，它的高危因素包括家族遗传因素、孕妇自身因素、产检次数等，孕妇自身因素包括年龄、孕前BMI、膳食习惯和运动习惯，膳食习惯包括喜吃甜食和高脂食物、主食过于精致等，通过对以上危险因素的分析，我们可以把高危人群锁定在有糖尿病家族遗传史、年龄>35岁、孕前超重或肥胖、产检次数过少或过多、喜吃甜食和高脂食物、过量吃水果、主食过于精致、缺乏运动的范围内，以此来进行早期的干预，降低妊娠期糖尿病的发病率。
根据高危因素提出相应的营养治疗原则，包括饮食疗法和运动疗法，饮食疗法包括能量满足胎儿和孕妇需要；保证碳水化合物摄入充足；增加膳食纤维的摄入量；选用低GI的食物；减少脂肪的摄入；增加蛋白质的摄入；补充孕期所需的矿物质和维生素；少量多餐，保证孕期适宜增重。运动疗法可以选择步行、瑜伽、体操、游泳、抗阻力运动等，孕期运动的时间以30到40分钟为宜，运动强度可逐渐增加，选择中等强度的运动。
妊娠期糖尿病的高危因素仍要继续深入研究，尽可能发现更多的潜在因素，据此确定更多妊娠期糖尿病的高危人群，实施相应的个性化营养治疗方案，降低发病率，减少妊娠期糖尿病并发症的发生，保证母婴健康。
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