摘要
本文阐述了几种常见膳食模式的特点及在妊娠期糖尿病中的应用现状，不同饮食方案对不同妊娠期糖尿病患者的建议，为从整体营养学角度防治妊娠糖尿病，制定和实施有效的妊娠糖尿病营养健康干预措施提供科学依据。
关键词：膳食模式；妊娠期糖尿病；高龄孕妇
第1章前言
1.1妊娠期糖尿病
妊娠期糖尿病综合症(GDM)是指一种特定发病方式造成的原发性糖尿病，它通常描述到了胎儿在母体怀孕的期间中发生过或是首次被检测得到胎儿的不同年龄程度上的糖耐量受损，不包括得了糖尿病的患者怀孕。妊娠期糖尿病高血压是新怀孕哺乳期妇女发生的一组常见慢性并发症。GDM的患病率因地区和种族而异。随着生活水平的发展变化，GDM的发病率一年比一年高。我国某个地区的一个调察显示GDM的发病率已经高达19%。饮食是影响GDM发病和发展的重要的可改变因素，科学的营养建议对GDM的预防和控制至关重要。
1.2妊娠期糖尿病的诊断方式
妊娠期糖尿病包括两方面，一方面是糖尿病患者怀孕，另一方面是妊娠时患有糖尿病，之前血糖正常，怀孕妇女在24-28周时都要进行糖耐量测试。妊娠妇女的血糖要求比普通妇女要求更高，5分钟以内喝75克葡萄糖溶液，在300ml分别抽妊妇餐前，服用葡萄糖之后1小时、2小时的静脉血，空肚血糖值≥5.1mmol/L，OGTT-lh血糖值>10.0mmol/L，OGTT-2h血糖值≥8.5mmol/L，三项中任何一项即诊断为GDM。部分妊娠期糖尿病患者在生产以后血糖可恢复到正常，如果没有恢复就是糖尿病患者。
1.3妊娠期糖尿病对母婴及家庭的不良影响
GDM增加母亲妊娠并发症的风险，如子痈前期(preeclampsia,PE)和妊娠期高血压(gestationalhypertension,GH，以及剖宫产和难产等几率。GDM患者的胎儿有出生时低血糖，新生儿重症监护室停留，巨大儿(出生体重>40008)或肩难产的风险。此外，虽然GDM是处于一种较短暂稳定的健康状态，但预计它对于未来有可能将导致一系列远期潜在的慢性不良疾病影响,如型糖尿病、心血管疾病和等代谢性疾病风险水平的增加。
第2章膳食营养指导与妊娠期糖尿病风险的相关性
膳食饮食是指“人们在平常生活中实际食用的不一样食品成分的组合”。饮食习惯研究着眼于平常饮食中不一样食物的构成，包含所吃食品的品种和数目的绝对组成，以及多种食物和食物的消耗量之间的关系。
研究饮食习惯的方法，考虑到营养素和食品的协同效应，探究食品和营养素的联络，以更好地反应食品消费的真真情况。最近几年来，营养学家愈来愈关注饮食习惯，并被用作国家饮食指南，以协助人们食用健康和可不断的食品。2015-2020年美国人膳食指南提出“终生保持健康饮食”作为膳食建议的主要标准。2016年，根据中国营养学会制定出了国家标准《2016年中国营养指南》，提出制定了标准《中国可持续食品体系》[1]，强调了食物营养的合理营养的平衡合理和食品多样化原则；生活用品，少油、少盐、少糖。加拿大心脏健康和预防中风基金会指出，“健康饮食中的一个整体质量因素(包括食物种类、数量和质量)对人类健康发展的重要影响程度比其他任何单一膳食营养素影响都大。”
当前，对DGM饮食习惯的研究首要集中在其他国度。研讨饮食习惯的办法首要有两种：一种是“食品指数法”，剖析现有食品指数与妊娠期糖尿病的相干性，如西方国度的“地中海食品指数”，应用食品指数研究在预防高血压方面的研究[2]表明，较高的食品指数评分标明更好的饮食允从性和较低的妊娠期糖尿病的风险。但是，营养指数方法是基于饮食建议或者健康饮食建议。不同国家的膳食建议在不同人群中使用时可能并不令人满意，也不能可靠地反映居民的食物消费情况。目前，我国尚无针对DGM孕妇风险评估和防控的针对性、具体的营养指标。二是“数据驱动办法”，应用研究人群的养分数据总结饮食习惯，剖析人群饮食习惯与疾病风险之间的关系，以更好地了解饮食在疾病病因和来源中的主要性。有针对性的养分指标评分体系设计提供科学跟据。现在针对GDM妊妇的“数据驱动办法”指标仍处于研究起步阶段。Jenny等人研究了美国孕妇的日常饮食习惯，确定采取下列了两种饮食方式：精明传统的中国饮食习惯(多吃水果、蔬菜和其他豆类、家禽和鱼)和各种西式饮食方法(多吃红肉、加工肉类)、零食、甜点和炸薯条)，但这两种饮食与妊娠期糖尿病的发展并，没有明显的相干性，剖析表明孕前BMI比饮食更有效，GDM效果更大，这与Tryggvaottir等人的结果不一样。Dayeon等人经过大约10小时的饮食评估后和进餐时间频率的调查之后以下得出了三种健康饮食模式，一是“精制谷物、脂肪、油、果汁”饮食模式，二是“高油坚果、脂肪、大豆、低蛋牛奶、奶酪”模式，三是“高脂、低糖、低素”模式，都表明会增加对GDM产生的风险，此中“高脂、低糖、低素”模式对GDM的影响最大。He[3]等人从4种孕妇饮食方式来调查了广州孕妇饮食方式与GDM风险之间相互关系，(蔬菜、高蛋白、精明、甜食、海鲜)并通过植物性饮食降低患妊娠糖尿病的风险。Jamine调查了多民族人群的饮食和妊娠糖尿病的风险，并在一些研究的基础上推出了三种饮食(“蔬菜、水果、米饭”，“海鲜面条”，“意大利面、奶酪、加工肉类”，此中“蔬菜、水果、米饭”饮食模式与“海鲜面条”饮食模式都可下降中国人群GDM产生风险，这与He等部分研讨结果不一样，剖析缘由发现该研究中海鲜多与汤、面条相结合，而先前研究中摄入海鲜食品的同时随同着较多的甜点和含糖饮料，这多是由于不一样的饮食组合产生了不一样的效应。
现在人们对GDM膳食营养的研究还首要局限于某些单一膳食营养素或某些食品营养素的直接影响，即一些传统的营养保健类食物。人们平时耗费大量的某些营养素或营养素食品摄入并非总是相互或独立的存在关系，人体平常饮食也不是只有一种养分素或某种食品元素的摄入，而是几种养分素或食品的庞杂组合[4]。在研究养分素或食品对疾病的影响时，养分素或食品对疾病进展的影响可能实际上其实不能反应它们互相用处或共线性。为了补偿这一缺乏，1980年代营养学家提出“膳食模式”的观念，作为研究膳食摄入量和慢性病风险的补充方法，从全体角度考察膳食摄入量与疾病之间的关系。依据中国CDC营养与食物安全所研究显示[5]，我国妊妇在孕中晚期的食品摄人以谷类食品为主，有一定数目的蔬菜生果,动物性食品比重增加敏捷，但奶类豆类较少。
第3章膳食营养指导在妊娠期糖尿病应用中的研究现状
3.1内脏和以水果为基础的饮食模式
根据研究结果[6]表明，内脏和水果饮食会显著增加GDM发生风险。有GDM组与非GDM组在内脏和水果饮食的四分位数等分位划分上具有很大差异；在Q4分位数中，有GDM组的比例明显高于无GDM组22.2%，而非GDM组在Q1上的比例相对较高，间接说明非GDM组孕妇较少采用“内脏、水果类”这种不太健康的膳食模式。多危险因素分析的数据研究显示，以内脏，水果蔬菜类为孕妇喜食来源的孕期妇女也是引起孕妇GDM发生的发生风险和其迅速和发展速度主要相关的一项潜在高危险因素，Q3分位和高于Q4分位孕妇所发生的高孕期GDM的发生的风险也同样显著地要远高于以低孕期Q1分位出生的孕妇，这可能与内脏、水果为基础的营养方案中所含营养素与十五的特性有关。该研究说明了内脏和水果饮食模式与主要营养素和饮食摄入量之间的关系。发现总能量和脂肪摄入量高于不同饮食习惯的孕妇，胆固醇含量仅次于含糖饮料和肉类饮食，食物分布多集中于动物内脏、水果、鱼虾类上。ShinD等人[7]研究，表明富含动物内脏的饮食与患GDM的风险呈正相关。BowersK等人[8]通过对全球13475名高龄妊妇患者实行的大剂量样本的随机查询后拜访研究中发现，孕期总脂肪摄取与总胆固醇的摄入量比值每增加约0%，GDM的产生的风险系数分别相应增加近1.88倍和约1.45倍，而孕期动物内脏饮食中则含有相对较高的脂肪类和高胆固醇，可显著克制体内葡萄糖酸的脂肪氧化反应和促进肌糖胶原蛋白合成，并能影响糖β化细胞的吞噬功能，导致体内糖耐量受损。而当前关于限制生果食品的能量摄入方面仍一直具有著较大的争议，大部分临床研究已表明，选择摄取适量的新鲜生果可以有助于显著下降脂肪含量或减低胆固醇摄入量对GDM的潜在影响,下降GDM的产生率。ImaiS等人研究提出糖尿病病人食物摄入时应减少高血糖水果的摄入。分析的原因也可能仅是因为有些新鲜水果本身的可溶性升糖指数都比较之高,如鲜香蕉、葡萄、西瓜、甜瓜类等,这些水果含糖量高,过量食用会导致能量摄入过多,糖分转化为脂肪从而增加胰岛功能负荷,因此,在未来的研究中,有必要进一步分析不同水果品种在GDM发生发展中的双向作用。
3.2含糖饮料和以肉类为基础的饮食
研究结果表明[9]，根据研究，由甜食、饮料和肉类组成的饮食是GDM的危险因素，并且饮食与西方营养学家的饮食构成大体一致。其他根据研究，西方发达国家的高营养食品首要是以美国、和加拿大、以及俄罗斯等前三个国度的为较典型代表，主要为食以红肉成品及黑肉成品，添加物有糖、果汁、饮料添加剂等，是指比较典型代表的”三高一低”(高脂肪、高卵白、高碳水化合物、低膳食纤维)的健康饮食，标明出了西方健康的饮食特点是导致肥胖、型糖尿病高血压癌症等多种常见代谢性疾病的死亡因素的三个首要的死亡的风险要素指标之一[10]。这项研究的结果表明，含糖饮料和肉类饮食中的总能量和脂肪摄入量高于其他饮食而饮料和加工红肉中的胆固醇摄入量和脂肪与能量比率最高。GDM组在该年膳食中在Q4的饮食分位数表上的所占的比例分明要高于其他非GDM组，甜食、饮料食物和肉类饮食为何会可导致明显地增加患GDM的风险，缘由剖析如下:甜食制品和酒类饮料中常常因为含糖量很高，导致妇女孕期中总的能量的摄入急剧增加，这些饮料食品本身的总血糖指数往往也可明显得高于孕期其他任何食品，可因此直接的导致高妊妇儿血糖水平的发生率增高了50。一组护士进行的一项为期10年的跟踪研究发现,添加高糖食物会直接增加患GDM的风险。张等人经研究及分析之后认为，红肉类及加工的肉类脂肪作为当前西方健康膳食模式中的一主要食品构成的成份已与GDM风险密切地相干，每多增加进食1份的红肉类及加工的肉类,GDM风险的再产生的风险约可相应增加到1.61倍，这显然与食用红肉类及加工红肉类食物中都含有浓度较高的游离脂肪酸、胆固醇可导致身体糖代谢紊乱、胰岛素的抵御力增加等等有关；另外，亚硝胺又常用于作为肉制品防腐剂并存在应用于加工的肉类。有研究结果表明,亚硝胺可能与妊娠糖尿病症的胚胎发生机制密切的相关，可能直接导致β细胞产生的细胞毒性，动物模型显示低剂量的亚硝胺链脲霉素可惹起大鼠糖尿病。肉类蛋白在长时间高温下加工、贮存等过程当中也可能同时产生一系列有毒性物质的晚期糖基化终末降解产物，损害血管内皮，促进炎症介质的产生,进一步加重了胰岛素抵御。
3.3薯类饮食
研究分析结果亦显示，马铃薯类饮食可能显著的增加了患糖尿病GDM的患病风险，Q4分位与糖尿病Q1分位也有较显得显的著的差异，可能这与马铃薯类饮食的蛋白质淀粉含量更高一些有关，其中大部分为高淀粉食物。高升糖指数孕妇饮食在研究的实验研究过程中也发现了孕妇们需要每天经常地坚持每天将一块鲜嫩土豆进行加热之后捣碎在吃或是经高温油炸过以后才食用，捣碎土豆后这样的快速进食的方法主要也是由于将土豆经过捣碎以后更容易地吸收与消化，血液过程中身体对于富含糖分食物的食物消化以及吸收葡萄糖的速度可以更地加快；而油炸法只是简单的产生反式脂肪。研究资料表明，反式脂肪酸摄入可以大幅降低人体脂肪细胞自身的抗胰岛素敏感性，从而大大增加人身体中对合成胰岛素原料的摄入需要[11]。研究分析表明，在能量和脂肪含量方面，马铃薯仅次于内脏、水果、含糖饮料、肉制品，脂肪能量摄入比例较高，这可能由于额外的补充剂增加油炸的脂肪摄入量。
3.4其他膳食模式
本研究还得出其他几种膳食模式，该研究包括细菌和蔬菜、鸡蛋、主食、乳制品和大豆的饮食模式，没有发现可以降低GDM风险的饮食模式，这与其他研究的结果不一致。菌、菜、蛋的饮食主要以菌、藻、蛋、菜为主。一些实验研究报告表明，鸡蛋会大幅增加大鼠血液胆固醇中的坏胆固醇浓度和血清低密度脂蛋白甘油三酯水平，导致动物血糖水平大幅升高，增加了GDM综合征发生的风险。Qiu等[1]研究发现蛋类的摄入与GDM发生风险呈现剂量反应关系,蛋类摄入量〉7个/周与〈7个/周相比，GDM风险显著增加(OR=2.65，95%CI1.48~4.7)。而在蔬菜类食物纤维中还都含有着相当之丰富的半可溶性膳食纤维，膳食纤维果胶还可以帮助明显地降低人体胃肠食欲，增加人们饭后之饱腹感，从而减缓体重增加、改善胰岛素抵抗。且多项研究8.3071发现蔬菜类食物可降低GDM发生风险。本研究分析菌藻、尚未发现鸡蛋饮食可以降低GDM的风险，这可能是由于饮食中细菌、藻类、蔬菜和鸡蛋之间的相互作用。在主食方面，该研究并未表明以大米、面食及其制品为主的主食组成的饮食会增加患GDM的风险，分析原因可能与该膳食模式又包含蔬菜类等其他食物。奶类膳食模式在混杂因素调整后显示奶类膳食模式与GDM没有明显的相关性，赖凤琼等研究分析发现GDM组与非GDM组在奶类摄入量无显著性差异；豆类食物常作为精明膳食模式中主要成分之一，但本研究显示豆类膳食模式与GDM无明显相关性，这可能是该膳食模式中也含有其他食物成分的原因。上述一系列研究的结果均体现显示出了整体膳食模式优化的一般特点，即要从社会整体膳食营养角度分析出发，考虑了各种基本食物成分和多种营养素成分之间存在的某种综合或交互协调效应，强调整体内各个组分互相协同的最终结果。
第4章膳食营养指导对妊娠期糖尿病的影响
GDM综合症是在怀胎期最为常见的流产并发症。研讨报告表明[13]，GDM异常血糖的正常产生原因与妊娠孕期身体内分泌与代谢异常情况出现异常有密切地相干。妊妇患者在整个怀孕妊娠期间，体内贮存的另外一些重要抗胰岛素物质也随妊娠孕周年龄的逐渐增加从而使部分妊妇出现胰岛素敏感性突然下降，没法正常保持在孕期中正常葡萄糖的最高生理需要量范围而会导致体内糖皮质激素代谢产物异常胰岛素的产生。另外,GDM患者其自身妊娠期也可能属于一种高危妊娠，其病情虽也与某些其他型糖尿病妊娠期不一样，可仅在自然分娩数日后自行恢复正常，但由于在此孕期高血糖可使糖尿病妊妇的难产、妊娠并发高血压综合征及导致胎儿脑部发育异常畸形的发病机率等大大提进步，有研究调查结果显示[14-15]，GDM的妊妇羊水过量产生率较非糖尿病型妊妇高逾10倍，惹起大量新生儿羊水窒息、呼吸窘迫综合征后遗症的产生概率高是非型糖尿病妊妇发生率的约6倍，对腹中胎儿身体发育速度和最终结局可能形成了严重遗传影响，乃可极大增加女性青少年时期妊娠肥胖、糖尿病妊娠等严重远期生育并发症的再发生及机率。早期地进行积极有效安全的营养干涉对积极促进早期孕妇营养和健康胎儿生长发育，减少各种母婴并发症也有相当重要地意义。大量实验研究都表明[16]，合理孕期膳食结构体系的科学建立对我国80%或以上妊娠的糖尿病GDM患者仍可继续保持长期血糖相对稳定，且孕妇对未来胎儿生长发育正常及发展与发育的影响一般较小。对妊娠GDM期间的妊妇定期实行全面营养保健指导，合理地安排其食量、食品品种，一方面更有益于及时控制体内血糖水平，另外也一方面更可及时确保各妊妇能够平衡适量的接收胎儿各种养分素，使妊娠胎儿可以取得最正常需要的各项养分需求，防止养分多余和缺乏。同时应实行每天有计划规律进行的有氧活动，消费掉体内过多于摄入的总热量，增加血胰岛素活性，有益于促进妊妇和控制胎儿血糖，防止妊娠肥胖过重或产后体重积累太沉重或加重产后病情，影响正常胎儿体格发育，对产后妊妇生长发育和健康胎儿生长健康将形成极严重地影响。
第5章膳食营养干预对高龄孕妇妊娠期糖尿病的应用
5.1低碳水化合物膳食模式(Low-CarbohydrateDietary,LCD)
碳水化合物能量是人作为人类体内的三大基础能量营养素所组成部分之一，为人类全社会人体发展所能提供最大能量来源之一的又一类的最重要基本最主要基础能量营养素。目前碳水化合物每日摄入量及占总能量比例对GDM的影响仍不明确。LCD模式最初来自于对医学营养文献的二次分析，在早期的非随机化描述性研究中，通过制定LCD饮食方案并观察其对GDM患者血糖及新生儿体重的影响，研究认为LCD模式可降低巨大儿及剖宫产发生率[17]。在此基础上,1995年美国糖尿病协会(ADA)推荐GDM患者可采用LCD模式(碳水化合物的量小于日常热量摄入总量的40%)来控制孕期血糖，降低GDM相关并发症的发生。
而随着一系列随机对照试验开展，结果却与先前结果相悖，随后的结果支持了充足的碳水化合物饮食。循证医学研究表明，LC方案对降低巨大儿、剖宫产率和胰岛素使用没有显著影响。2007年，根据最新数据，ADA取消了GDM患者饮食中的碳水化合物限制。2014年，美国护士研究小组(Nurses’HealthStudyII)对孕妇的饮食模式进行了为期10年的研究，结果表明，在两种LC模式中，以动物脂肪和蛋白质为主的LC模式具有显着性增加GDM的风险，而以植物脂肪和蛋白质为主的FA模式与GDM的风险没有显著相关性。在GI模型的研究实践中，当孕期每日食物蛋白质总平均日摄入量几乎是保持了恒定不变的状态时，膳食脂肪摄入量通常也就相对于逐渐趋于升高，尤其是特别地是由于食用某些饱和或动物性脂肪，当发现其蛋白质摄入量已经远大于人类在整个孕期中生长及发育的所需总能量时，会引起或显或著的或显著增加孕妇体内的胰岛素抵抗，导致其最终结束妊娠的最终结局也不佳。Hernandez大学的一名最新的研究调查人员最近发现，高纤蛋白质碳水化合物、低脂肪膳食中(60%碳水化合物/5%脂肪/15%蛋白质)的总膳食纤维摄入比显著高于低总纤维碳水化合物、高脂肪膳食摄入的比例(40%碳水化合物/45%脂肪/15%蛋白质)对母体胰岛素敏感性、空腹血糖和巨大儿的影响。可能会建议GDM患者遵循更复杂的高碳水化合物饮食。然而，碳水化合物的确切形式和比例仍不清楚，需要进一步适当的随机对照试验或荟萃分析来探索适合GDM的最佳碳水化合物饮食方案。
5.2地中海膳食模式(MediterraneanDiet，MED)
MED模式是指的一种食谱较为科学简单、健康且营养充分而又同时又都是一种富含多种营养食品组合的一种健康营养膳食模式，19个世纪的后世纪60年代是由美国哈佛大学AngelKeys教授在通过对美国加拿大地区地中海的城市居民饮食结构情况进行大量调查并观察与分析总结后提出而并首次正式明确的提出了的该健康的膳食模式，其实际适用地区范围上主要也还是在以加拿大北美希腊西部地区和以北美意大利的加拿大的南部地区等东部地区人群为典型代表。MED强调健康膳食应以丰富深色蔬菜、水果、鱼类、海鲜、豆类制品膳食为主，提倡老年人健康的食用优质全蛋谷类食物，减少红肉、加工食品的肉类、甜食制品等及含有少量天然乳制品添加剂饮料的饮料大量的摄入，可推荐每日早餐适量地多喝饮用红酒。且该膳食模式对食物加工程度低，新鲜度较高，烹饪过程中减少抗氧化物质和微量元素的丢失。MED中特征成分，如丰富的抗氧化物质、多酚类化合物、不饱和脂肪酸、镁及膳食纤维等可通过减轻胰岛素抵抗来预防和控制糖尿病，其在2型糖尿病中的应用较为成熟。
而MED对GDM的作用研究目前尚处于初步阶段，2013年BKaramanos[18]等对10地中海国家的1076名孕妇进行了地中海饮食指数得分的横断面调查性研究，在校正相关混杂因素后发现，MED依从性高的孕妇发生GDM的风险较低,.且糖耐量水平较高者其依从指数也相对较高。这与MED特有的单不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸(MUFA:SFA)比值高，较低的反式脂肪酸食物营养特点有关。在一项15254名孕产妇大型的研究中发现MED可降低24%的GDM发生风险。NataliaPerez-Ferel6进行了一项为期3年的临床随机对照试验，对有GDM史的妇女进行饮食指导，研究结果发现接受MED指导的妇女其血糖受损的风险更低。但以上均为调查性研究，MED对GDM孕期的干预性研究及对GDM糖代谢、妊娠结局的影响尚未见有分析，需要进一步的临床探索分析。
第6章总结
综上所述，合理调整膳食营养是能够维持健康孕妇妊娠期人体正常代谢所需的和可促进腹中胎儿身体发育正常的一种营养必需品。对妊娠早期GDM阳性阳性孕妇应进行科学孕期膳食营养综合指导,能安全有效的控制妊娠期血糖，促进腹中胎儿早期发育，减少相关母婴并发症之发生。地中海饮食、抗高血压饮食、复合碳水化合物饮食和低血糖指数饮食可作为GDM的饮食治疗。然而，不同的饮食方案在应用于GDM患者时仍存在一定的局限性，复杂碳水化合物的比例及成分仍需大样本、多中心的研究，以确定合适的营养素比例；MED模式当前主要局限于地中海国家，在其他地区效果应用效果仍不明确；而DASH模式对GDM的长期干预效果尚不明确，考虑到既要满足孕期胎儿营养，又要控制血糖，因此DASH对饮食控制范围及时间效应仍有待进一步探索。总之，合理健康的营养膳食模式GDM疾病的综合预防机制和预防控制策略具有很重要指导作用，需人们进一步深入研究探索出与健康GDM预防密切结合相关的膳食模式特点，为今后发展建立具有区域特异性疗效的健康GDM临床营养饮食干预诊疗计划机制提供一些科学指导依据。
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