摘要
本文从喉癌患者手术之后的健康水平、发生起因和手术后选用的营养支持及护理手段展开述评，并指出 喉癌患者术后营养支持相关研究存在的不足与未来探求的要点，加强喉癌患者术后营养管理及护理质量，以供临床 参考。
关键词：喉癌；全喉切术；部分喉切除术；术后；营养支持；
1.引言
喉癌的发生率占据全身肿瘤的1％~5％[1]，是较为常见的头颈部恶性肿瘤，其中十分常见的肿瘤类型就是鳞 状细胞癌，喉黏膜上皮组织的发生率较为高[2,3]。60-75岁的老年人是喉癌的高发人群，其中男性的发病率高于女 性,喉癌发病的危险因素与抽烟、过度酗酒和空气污染等有密切关系，根据GHDx的数据显示，吸烟和酗酒分别占喉癌 总死亡率的60%和30%左右[2]。另有相关数据显示，我国喉癌的发病率虽然在2005-2016年间处于稳定并有下降趋势 [3]，但喉癌任然危害着许多喉癌患者的生命以及严重影响患者之后的生活质量。声音嘶哑、喉咙痛、吞咽困难或吞咽疼痛、嗓音质量受损、耳痛、咳嗽和咯血等是喉癌患者中十分常见的临床 症状[4]。目前手术治疗是喉癌最有效的治疗方法，根据喉癌的分期和癌细胞扩散的范围来选择不同的手术方式[5]，主要有全喉切除术和部分喉切除术，无论是哪一种手术方式，术后都会给喉部的生理功能产生不同程度的影响 和损伤，引起患者吞咽功能障碍，加之术前肿瘤高消耗、术后手术创伤、应激焦虑等因素的影响[6]，容易导致患者 出现营养不良的状况。目前对于喉癌患者术后营养不良的发生率在一直没有准确的数据支撑，但是据许多相关研究 显示，营养不良在恶性肿瘤患者的发生率高[7]，同样也是喉癌患者常见的并发症之一[8]。当机体缺乏营养的时候 会导致患者自身免疫功能降低，会严重影响到手术之后伤口愈合的过程，较为严重时还会引起术后感染、 咽瘘等严 重并发症的发生[6]，因此解决喉癌患者术后的营养不良的问题具有十分重要的意义。 有效的营养支持是改善了患者 的营养状况是十分显著，机体的免疫力也得到了提高，并减少了并发症的发生，提高了喉癌术后的愈合与康复[9]， 对患者生活质量的提高有重要意义。 本文就近年来喉癌术后患者营养支持的护理策略进行综述。 1营养支持的概念及其意义
营养支持是当患者的饮食困难或不足时，使用内部和外部输入来提供营养以满足人体需求。营养支持的目的是 预防和治疗营养不良，帮助患者顺利治疗疾病并恢复健康，改善喉癌患者的预后情况，并保证喉部功能和病患手术 之后的生活质量不受影响。营养支持主要通过为患者提供营养咨询、人工喂养(肠内营养、肠外营养)、ONS等[10] 方式来达到帮助患者解决营养不良的问题， 合适的营养支持在保护脏器、减少并发症、控制感染及促进机体康复等 方面起着重要作用。营养支持的意义如下：①满足患者维持机体正常生理代谢功能②促进手术伤口的愈合③减少术 后并发症的发生④提高患者自身免疫力，增强抵抗外邪的能力⑤提高患者术后生活质量。营养支持在促进患者康复 的同时，不仅仅提高了患者的自身免疫力， 还有效的改善患者营养状况，基本满足了机体的需求，降低并发症的发 生率，对患者预后康复的进展有重要意义。
2.喉癌术后患者的营养支持现状
现如今国内的喉癌患者术后的营养状况不佳，王努等[11]相关研究结果显示，喉癌手术后大约有74.4%的患者会 出现营养不良的情况，对于改善喉癌患者术后的营养不良情况主要采取的护理措施就是通过营养支持来改善机体的 营养状况，肠内营养及肠外营养是临床上较为常见的营养支持途径，大部分喉癌患者胃肠功能未受到疾病的影响， 只有少数病重患者或严重禁忌症会采用肠外营养，因此主要还是以肠内营养为主，同时也会根据患者的个体化差异 调整营养支持策略。张颖等人[12]提出为喉癌患者提供个性化营养支持，采用肠内营养和肠外营养相互结合的方 式，为喉癌患者提供更全面有效的营养。最新研究表明[13]早期免疫肠内营养支持能有效的改善全喉切除术患者的 营养状况，再结合激励式的心理护理有更显著的效果。有一些研究者[14]也会根据喉癌患者的术后情况为其提供阶 段性营养管理，为患者制定合适营养支持的途径、管饲途径及方式、营养制剂、喂养时机等，也能有效的为患者提 供全面营养支持。大多数学者都根据中国临床肿瘤学会(CSCO) 恶性肿瘤患者营养治疗指南(2019)[15]为喉癌术后患 者制定营养支持计划，遵循相关的营养原则，石汉平等[16]为营养不良患者提出五阶梯疗法原则，对更多的营养不 足病人进行全方位的营养支援。早期的营养支持，在护理方面占据了十分特殊的意义，有效的护理措施对加速患者 手术之后的康复有显著的促进作用[17]。
3.术后营养不良产生的原因
据调查发现[18]，营养不良的发生跟恶性肿瘤患者的年龄、性别、肿瘤分期、治疗状况等因素有密切关系，治 疗喉癌的营养不良主要是依据患者的身体重量、血蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、血红蛋白(HB)等指标来进行 [6]，NRS-2002的筛查和营养危险评价是临床上常见的营养检查方法，而中文版PG-SGA(Subjective Global Assessment,PG-SGA)调查表[19]也是可以对患者进行有效的营养评估。喉癌患者手术后出现患者营养不良的问题是 一个恶性循环，由肿瘤本身、肿瘤部位、手术创伤、患者自身等共同造成患者出现营养不良的情况，这些因素相互 作用影响，形成喉癌术后患者营养支持途中极大的阻碍。①肿瘤本身的因素：长期处于低氧环境下的喉癌肿瘤组织 中糖代谢发生变化，无氧酵解的比例明显高于正常的组织[20]，致使整个机体处于高耗能的状态，肿瘤生长会消耗 机体大量的营养与能量；②肿瘤部位的因素：喉癌肿瘤的部位处于生理功能极其重要的喉部，肿瘤会压迫周围的组 织结构，影响患者的吞咽功能，导致患者无法正常的进食，在手术前部分患者已经出现摄入量无法维持机体正常代 谢的营养需要量的情况，加之全喉切除术或部分喉切除术对周围组织的损伤，术后患者无法经口进食，需通过管饲 或者肠外营养支持给予机体所需要的营养物质，营养制剂的局限性和胃肠功能的耐受程度会影响机体对营养的摄入 吸收；③手术创伤的因素：喉癌患者后期采取的手术多为全喉切除手术或部分喉切除术，这类手术的创伤大、对喉 部生理功能影响大、加之手术后伤口疼痛、担心预后及经济压力等应激反应，会引起患者机体内的能量消耗速度加 快；④患者自身的因素：喉癌患者大多数都是中老年人，中老年人自身免疫功能和自我调节能力下降，手术后的应激反应更强烈，患者术后发生咽漏，术口愈合不良等并发症时，营养支持无法正常顺利的施行，加重患者营养不良 的状况。
4.术后的营养支持干预
喉癌术后患者在手术的营养状况不容乐观，患者在手术后出现营养不良的状况极易导致患者发生其他严重并发 症，影响患者的预后康复，在如今更加注重生活质量的时代，我们不仅要保证患者的疾病得到最大的治疗和康复， 还需提高患者康复后的生活质量，对于手术后喉癌患者而言，最大程度恢复患者的喉部的生理功能，为了保证机体 术后能够维持正常营养供给，在手术后给予患者营养支持是十分有必要的，通过不同的营养支持方式给患者最好的 生活质量保障。临床上主要采取营养咨询、人工喂养(肠内营养、肠外营养)、ONS为患者提供营养支持。
在喉癌患者手术后，有研究表明[21]通过建立营养支持小组，为患者手术后制定个性化营养管理手册，为手术 后的患者计算营养需求、提供饮食计划表并监督落实营养计划，采取这些护理措施能有效改善喉癌患者手术后的营 养状况。为喉癌患者提供营养干预医护一体化营养管理小组[22]通过给患者提供个性化的营养干预模式，根据患者 情况提供详细的术后饮食方案，开展营养知识宣教，制定科学的营养管理计划，帮助患者改善手术的营养情况。通 过为喉癌术后患者制定个性化的营养计划，更加贴合每位患者的实际营养状况，为患者提供更加适合的营养支持策 略。有研究表明[23]，在主管护士、主管医生及营养师的共同干预下， 对患者进行科学、全面、多样化的营养治疗，可以有效地改善患者的营养状态，改善患者的预后，并提高患者的生存水平。
肠内营养支持(EN)和肠外营养支持(PN)两种形式是人工喂养的主要途径，根据患者的病情选择合适的人工喂 养途径。肠内营养支持途径适合大多数喉癌患者的实际情况，临床上首选鼻饲途径为喉癌术后患者提供营养，通过 鼻胃管为患者提供肠内营养支持是方便经济是实惠的方式，为患者减少经济负担。患者病情严重、或者有严重肠内 营养禁忌症则不能选择鼻饲的方法，需根据患者的情况采取相应的肠外营养支持及其他治疗措施，根据刘晓青等通 过Meta分析[24]，对于胃肠功能正常的患者而言，肠内营养支持(EN)比肠外营养支持(PN)的效果更明显。在喉 癌患者手术之后通过鼻胃管给予营养支持的时候，临床上会根据鼻饲时间、滴注的方式，营养液的选择，营养量，鼻饲的间隔时间等不同为患者提供营养管理。
全喉切除术的患者早期免疫营养支持结合激励式护理[13]可以改善患者术后的营养状况及各项指标，在术后24h 给予鼻饲复合全营养素，根据患者的情况逐日增加鼻饲量，并指导患者拔出鼻胃管之后的饮食计划，早期也有人提 出免疫肠内营养支持可以刺激免疫细胞提高机体的免疫能力[25]，免疫功能的提高对肿瘤患者的预后有重要作用 [26]。对于喉癌术后早期肠内营养支持是相当重要的，但对于术后具体的时间段给予营养支持没有准确的定义，大 多数人认为在24H内为喉癌患者执行肠内营养支持是可行的。针对肠内营养剂也需要根据患者肠道情况和家庭条件来 进行选择，主要有标准肠内营养液、粉末营养制剂或需用水稀释的营养剂，也有研究表示在标准肠内营养液中加入 乳清蛋白时，可以加速喉癌患者术后创口的愈合和恢复[27]。对于营养制剂的选择，经曾玲等[28]研究发现，对于 部分喉切除术的患者而言，整蛋白型肠营养制剂的整体营养效果明显优于自制食物匀浆剂，自制食物匀浆的营养物 质无法满足患者手术后的机体需求。在目前肠内营养有一次性输注、重力滴注、持续泵入这三种输注方式，这三种 输注方式各有不同的优缺点，但有学者研究发现三餐规律重力滴注鼻饲比其他的肠内营养输注方式的效果更加显著 [29]，三餐规律重力滴注鼻饲的方法促进患者在术后早期便可下床活动，促进胃肠蠕动，可有效预防肠内营养常见 并发症的发生，在临床中得到了普遍运用。肠内营养的温度多数学者认为在38~40℃左右，也需要根据患者个人的肠 道系统功能情况做出相应改变[30]，现在尚无具体研究说明。
5.不足与展望
综上所述，喉癌患者术后营养不良的原因复杂且普遍，应针对每位患者进行个体化营养支持。对营养支持的具 体方法也存在争议，需要在未来进一步研究和讨论。其次，在手术后需要家属和患者的极力配合，共同关注喉癌患 者的营养问题，同时医护人员也要为患者手术后的营养支持出谋划策，与患者共同计划手术后的营养支持策略，为 患者制定一套符合个体营养状态和易于接受的护理计划。有效的营养支持可以改善患者的预后情况，护理人员需要 在整个治疗过程中思考如何为患者提供有效的营养支持，必须保证患者在手术后及时按计划为患者提供营养。另外，护理人员需要加强出院后的出院后的营养管理措施， 鼓励患者家属参与并监督患者定期做好营养评估，预防营 养不良的发生。鼓励患者家属参与，监测患者的营养状况，为患者制定合适的营养食谱，定期规律的进行营养不良 的评估。通过提高家庭认知和患者的配合来积极应对疾病， 可以提高和加强患者的营养管理技能。同时，提高公共 部门对喉癌的认识，利用互联网、电视、报纸等现有资源，传播和教育疾病相关知识，建立公共服务中心，减轻喉 癌患者的负担，改善患者营养状况，促进患者恢复健康。喉癌术后患者普遍存在不同程度的营养不良并发症，对患
者的治疗效果和术后恢复影响深远，且因患者而异。它提高了手术和化疗的有效性，促进了患者的康复，提高了生 活质量，以减少患者的营养问题，降低营养不良的发生率。此外，鉴于目前术后营养支持流程存在的不足和不足， 公共部门需要提高警惕，医务人员积极改进，以提高喉癌患者营养支持的有效性。
6.小结
本文基于喉癌患者手术后容易出现营养不良的情况，针对喉癌患者的术后营养状况发生的原因进行分析，以喉 癌患者手术后对营养支持的途径及方式为目的，为患者寻找适合的营养支持途径，为喉癌患者改善营养不良的营养 状况，降低并发症的发生，为患者的机体提供更好生理条件，帮助患者更好的生活。
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