摘要
随着人们饮食结构和生活方式的改变，高脂肪、高碳水化合物的饮食逐渐取代低脂肪、高纤维的饮食，导致饮食过量和慢性病的发生，尤其使糖尿病患者的数量逐步增加。妊娠期糖尿病(GDM)是由妊娠早期葡萄糖代谢异常所引起的，它不包括怀孕期间的高血糖。妊娠期糖尿病是一种特殊类型的糖尿病，是妊娠期的特殊疾病之一，大多数GDM患者产后血糖恢复正常。目前我国GDM发病率为18.9%，是世界上发病率最高的国家之一。
关键词：营养干预：糖尿病
1引言
目前的全球流行病学研究表明，GDM的发病率约为1.5%~12.8%，且呈上升趋势。糖尿病的危险因素包括年龄、孕期肥胖、家族史、GDM史、饮食结构和体育活动。研究表明，GDM的诊断和良好的职业病控制将直接影响母婴后期的安全。大量的GDM临床病理因素表明，孕妇的生活方式、饮食营养和家族遗传因素可导致胰岛素抵抗和胰岛素分泌异常，引起妊娠期糖尿病[1]。目前GDM的临床治疗主要包括药物控制和膳食营养控制。然而，由于血液的特性，目前尚不清楚传统的血糖药物是否能穿透胎盘屏障。此外，药物的副作用可能导致胎儿生长发育畸形。控制妊娠期糖尿病的药物使用非常困难。因此，研究人员不建议首先选择药物治疗，建议科学合理地调整孕期饮食，以稳定孕妇血糖水平。饮食指导是临床维持患者血糖稳定的重要手段之一，即加强疾病和营养知识，鼓励患者采取有效的科学管理和控制措施，提高饮食的规范性和科学性，保证能量和营养摄入的合理性和充分性[2]。妊娠期糖尿病患者通过合理的膳食摄入，可以满足自身的营养需求，控制血糖在稳定范围内，延缓糖尿病的发展，避免并发症，达到非药物保守控制的目的。
2影响妊娠期糖尿病的因素
2.1年龄
高龄是GDM的既定危险因素。实施“二胎”政策和推迟生育导致高龄人怀孕率上升。LengJ[3]等人发现，与1999年的调查相比，30岁的孕妇比例从9.9%上升到22.8%。AydinH[4]等人发现25岁以下人群妊娠期的患病率为6.9%，26-35岁人群为15.6%，36-45岁人群为32.7%；30年后，GDM的风险每增加一年，GDM风险增加8.3%。
年龄因素除了推迟生育年龄导致基础代谢和身体功能下降外，月经初潮年龄的开始也会改变后期的疾病风险。DanielleA.J.M.Schoneaker[5]等人表明，初潮开始年龄越小，GDM的风险越高；在对所有相关危险因素(出生体重、儿童体重、母亲或参与者的最高教育水平、多囊卵巢综合征的诊断、出生人数、体力活动和体重指数)进行调整后，初潮每早一年，发生GDM的风险会增加10%(95%CI:1.02,1.18)。WangL[6]等人研究了初潮起始年龄与GDM之间的相关性。结果表明：GDM的患病率分别为10.4%(8~12岁)、24.6%(13岁)、30.0%(14岁)、19.5%(15岁)和15.5%(16~19岁)。经家族史、文化程度、生育年龄、慢性乙型肝炎病毒(HBV)状况、血压、妊娠前BMI等因素调整后，月经初潮的年龄与1小时和2小时血糖水平呈负相关，与空腹血糖水平无显著相关。儿童生长过多和肥胖导致过早绝经，这与脂肪组织积累增加有关，增加了胰岛素抵抗和血糖升高的风险，从而导致GDM的发展。由于月经初潮年龄较轻是超重和肥胖的危险因素，而超重和肥胖是GDM的危险因素，这表明BMI可能在这些病因中。
2.2膳食因素
高脂饮食，特别是饱和脂肪酸(SFA)饮食，可以通过多种机制促进胰岛素抵抗，如胰岛素信号干扰和肿瘤坏死因子α(TNF-α)的产生，促进炎症和氧化应激。GhanimH[7]等人发现高脂肪和高碳水化合物饮食可增加血浆脂多糖(LPS)、Toll样受体(TLR)、TLR4和细胞因子信号转导水平，并抑制细胞因子信号转导抑制因子-3(SOCS-3)的表达，活性氧的产生和核因子κb的活性为socs-3介导的餐后胰岛素抵抗和瘦素抵抗的发病机制提供了依据。ZhuH[8]等人使用晚期妊娠期糖尿病小鼠模型来模拟人GDM。研究发现，当高脂肪饮食带来挑战时，胰岛素治疗不能保护后代，尤其是男性后代。对雄性后代的基因组DNA甲基化进行了分析。在调节胰岛素分泌的基因中发现了高甲基化区域，包括Abcc8、Cav1.2和Cav2.3编码KATP或Ca2+通道，与基因表达减少和胰岛素分泌受损有关[9]。即使是有效的GDM胰岛素治疗也不足以完全保护成年儿童免受食物代谢紊乱的影响。
2.3身体活动
MijatovicVukasJ[10]等人的研究表明，与没有体育活动的妇女相比，怀孕前或怀孕早期的任何体育活动都会使GDM降低30%和21%；每周在怀孕前闲暇超过90分钟与GDM风险降低46%相关。SanabriaMartínezG[11]等人对随机对照试验进行了荟萃分析，以评估孕期体育锻炼干预措施对孕妇体重增加和预防GDM的有效性。结果表明：妊娠期运动干预组GDM发生率低于对照组(RR0.69，95%CI:0.52，0.91；P=0.009)，妊娠期体重增加率低于对照组(WMD-1.14kg，95%CI:-1.50，-0.78，P<0.001)。
增加体力活动水平可以通过补偿胰岛素信号通路缺陷、改变脂联素水平和增加抗氧化剂(如超氧化物歧化酶-α)水平来降低GDM的胰岛素抵抗和炎症标志物IL-6和TNF，从而控制炎症状态，从而减少GDM的发生和发展。
WagnildJM[12]等人通过检查ActivePal3加速度计的姿势，研究了客观久坐时间对GDM高危孕妇的影响。结果表明，每日总久坐时间与gdm的发生无关。然而，在没有GDM的孕妇中观察到久坐时间和空腹血糖(β0.16，95%CI:0.01，0.31)和2H血糖(β0.15，95%CI:0.01，0.30)水平升高[13]。GDM孕妇停止久坐，空腹血糖(β-0.55,95%CI:-0.92，-0.17)和2H血糖(β-0.40,95%CI:-0.77，-0.03)降低。久坐时间延长与空腹血糖升高有关(β0.15,95%CI:0.01,0.30)，看电视时间与GDM的发生有关(或3.03,95%CI:1.21,7.96)。
2.4遗传易感性
MoosazadehM[14]的分析表明，有糖尿病家族史的女性患GDM的风险比没有糖尿病家族史的女性高3.46(95%CI:2.80，4.27)。妊娠期糖尿病和2型糖尿病在一定程度上具有相同的遗传结构和相似的定量代谢特征。LoweWLJR[15]等人进行了候选基因荟萃分析和全基因组关联分析(GEA)，确定了许多与GDM相关的基因，包括TCF7L2、GCK、KCNJ11、KCNQ1、CDKAL1、IGF2B2、MTNR1B和IRS1。bace2和hkdc1与母体代谢特征有着独特的关系。
母亲和儿童肥胖率高是代际问题和相关共病的根源。在子宫内膜异位症(GDM)中，异常的宫内代谢环境通过表观遗传机制引起敏感细胞基因表达的改变，从而影响胎儿发育，导致成人糖尿病[16]。因此，GDM造成了一个恶性循环。GDM母亲所生的孩子会经历表观遗传的变化，在以后的生活中更容易受到代谢性疾病的影响，从而产生新一代的GDM母亲。这种通过表观遗传变化将疾病代代相传的趋势被称为代际遗传[17]。
3妊娠期糖尿病的营养干预
3.1健康宣讲
宣传教育内容应包括妊娠期糖尿病基础知识、营养教育和运动指导、血糖自我监测、药物教育和心理护理。其中，饮食营养教育介绍健康烹饪方法，包括食物分类(三种生产性营养素)和掌握食物交换方法，体育教育强调个性化[18]。结合产科检查结果，选择合适的运动方式和强度；正确使用血糖仪监测血糖，解释血糖参考值；药品宣传教育普及了药品基础知识[19]。在开展健康教育的同时，应加强心理护理，临床报道GDM孕妇存在不同程度的心理焦虑。陶凤峰在北京的8家围产期营养诊所患有妊娠期糖尿病。结果GDM孕妇焦虑、抑郁与社会支持利用率、社会支持总分、主观支持呈负相关(P<0.05)[20]。根据相关文献，心理护理可以有效改善空腹血糖和餐后2小时血糖水平。因此，重视GDM孕妇的心理健康，可以增强患者对疾病的关注和信心，改善妊娠结局。
3.2膳食管理
3.2.1能量摄入
根据中国饮食参考摄入量和妊娠期糖尿病指南(妊娠第2天和第3天分别增加300kcal/d和450kcal/d)测定孕妇的GDM每日总摄入量。值得注意的是，妊娠中期和晚期GDM孕妇的日总能量不应低于1800kcal/d[21]。
建立合理的饮食和均衡的营养，碳水化合物、蛋白质和脂肪分别占总能量的50-60%、15-20%和25-30%。严格控制每日碳水化合物摄入量(不低于175g/d)，尽量避免食用白砂糖等精制糖[22]，优先食用血糖指数低的食品；其中，优质蛋白1/3；尽量减少反式脂肪酸和饱和脂肪酸的摄入，如快餐、油炸食品、烘焙食品、动物油、全脂乳制品和红肉。
3.2.2餐次安排
合理安排每日三餐及以上，保持血糖稳定。早餐、午餐和晚餐分别占总能量的10-15%、25-30%、25-30%和5-10%[23]。重要的是要强调睡前补充食物有助于控制血糖，避免夜间低血糖。
3.3妊娠期糖尿病的运动治疗
由于饮食和生活方式的改变，孕妇在怀孕期间体重增加过多。妊娠期糖尿病发病率的增加与妊娠期体力活动的减少密切相关。GDM患者的运动对降低妊娠期胰岛素抵抗、维持血糖稳定、减少低血糖药物的使用具有重要作用[24]。建议在诊断GDM后，通过医学营养干预控制妊娠期血糖水平。运动利用体脂溶解降低体脂，增加脂肪细胞中胰岛素受体细胞的数量，提高胰岛素敏感性。同时，运动增加骨骼肌的含量，促进骨骼肌葡萄糖的利用，从而提高胰岛素抵抗[25]。
4结论
在妊娠期糖尿病患者医学营养干预中，应考虑母亲和婴儿的营养需求，保持胎儿的正常营养供应。通过临床监测和管理，积极降低餐后高血糖的发生率。科学合理的医学营养干预方案，可有效控制孕妇血糖水平。与传统医疗相比，具有明显的疗效和优势。但在介入治疗过程中，应注意对临床疗效的控制。目前，关于GDM的临床研究较多，但仅限于传统的住院干预，而门诊营养干预较少。需要加大对门诊医疗营养干预的投入，有效降低血糖异常的发生率，进一步改善GDM的预后。
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