摘要
老年衰弱是临床上常见的老年疾病，老年衰弱不仅患病率高，而且其临床结局也十分不理想。老年衰弱会导致一系列的不良影响，例如骨折，跌倒，痴呆，营养不良，消瘦，住院次数增多和医疗花费增多等。导致老年衰弱的原因有很多，但与其密切相关的是营养不良，老年衰弱和营养不良两者相互影响互为因果。本文的主要目的
是通过对国内外有关文献的研究，归纳和分析老年人衰老和营养不良的发展趋势，并提出相应的对策。
关键词：老年衰弱；营养不良；老年人；
1.前言
1.1研究目的
通过大量阅读国内外文献，研究老年衰弱与营养不良的相互关系。
1.2研究意义
通过此次研究希望可以加强社会各界对老年衰弱和营养不良相关性的了解和重视，从而使老年衰弱能够早期发现和早期治疗。从营养的角度对老年衰弱进行预防和干预。为老年人生活饮食方面提供较为科学的指导，对临床护理工作提供依据。
2.研究背景
2.1国外研究背景
国外对于老年衰弱的研究开始较早，早在2001年就已经有针对于老年衰弱评估的权威性量表，时至今日仍在沿用。根据2012年的美国的一项研究显示，65岁以上的老人有7%-12%的人患上了老年衰弱，大于80岁的老年人发生衰弱的风险高达33.3%。2019年的一项研究指出冠心病合并高血压的老年人老年衰弱的患病率更高[1]。有研究表明，老年衰弱在衰弱前期采取合适的干预措施，可进行逆转[2]。
2.2国内研究背景
近年来，随着经济的快速发展，人民生活水平显著提高，人口老龄化的问题也越来越突出。最新一次人口调查显示，中国60岁以上的老人有26402万，占全国总人口的18.70%。而65岁以上的老年人总数高达19064万人，占全国人口总数的13.50%[3]。我国对老年衰弱的研究多为地方性的研究，在2021年的一项横断面研究当中，老年衰弱的影响因素包括有老年人的健康状况、听力、运动情况、营养状态[4]。
3.老年衰弱的概述
衰弱是一种常见的老年综合征，老年衰弱是一种以慢性疾病为基础的、引起机体多个方面退行性病变及免疫力低下的临床常见综合征。以神经肌肉、代谢系统和免疫系统等多个生理系统储备下降为特点，相对应的在患有老年衰弱的老人在临床期有跌倒、骨折风险增高、营养不良、院内感染、死亡风险等一系列不良反应[5]。
导致衰弱发生的因素包括有生理因素、心理因素和社会学因素。生理因素是指老年衰弱以高血压、脑梗死、骨质疏松症等疾病为基础疾病的。心理因素是指老年人的认知功能和精神心理方面的功能日渐衰退。社会学因素是指老年人的经济水平、医疗卫生保健系统方面对老年人日常生活的影响[6][7][8][9]。
4.营养不良的概述
目前被专家广泛认同营养不良的定义在狭义上是营养缺乏，而在广义上还包含有营养过剩。营养不良是指营养状况异常的表现。由于缺乏或过量的能量、蛋白质和其它营养物质而引起的组织、形态和机能的变化和相关的临床症状。儿童和老人经常出现营养不良。老年人营养不良一是胃肠吸收功能减弱、口腔牙齿数量减少咀嚼能力降低等身体机能退化所导致的。二是因为病人的知识缺乏，缺乏关于营养不良的相关知识，补充营养的观念淡泊。三是由于经济条件的限制。
5.衰弱与不良临床结局的相关性
老年衰弱是一个临床连续性的过程，老年衰弱是是以一系列基础慢性病为前兆的，患有衰弱的老年人常见的一系列基础疾病是高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病和骨质疏松症等。在慢性病的基础上，长期的衰弱会加重原有疾病，也会导致骨折、营养不良、感染风险增强等继发疾病。这些症状都是老年人常见的不良反应，而老年人的一系列不良临床反应统统指向老年衰弱症。2018年的一项研究[10]中选取了1400名老年住院患者，年龄均≥60岁，研究表明其衰弱患病率达18%，与无衰弱老年人相比，衰弱老年人平均死亡风险增加了15%~50%[11]。由此可见老年衰弱会使老年人的患病率与死亡率增高，从而还会加重老年人的经济负担[12][13][14][15]。因此纠正老年衰弱综合征尤为重要。
6.老年衰弱与营养不良的相关性
目前国际上使用率最高的衰弱评估工具是2001年的Fried衰弱评估量表项内容：体质量下降、握力低、疲乏、步速慢、身体活动量低。这就意味着患者在非刻意减肥时体重下降而出现了身体疲乏，肌力下降等表现[16]。
而营养不良尚无明确的评估工具，常用的一些营养不良评估工具包括有微型营养评估-简化版(MNA-SF),依靠体重指数和小腿围进行评估。营养不良通用筛查工具(MUST)，是由体重指数、过去6个月非自愿体重下降百分比、疾病影响、饮食摄入等组成的。简化的营养食欲问卷(SNAQ)由3个因素组成:既往1~6个月非自愿体重下降;既往1个月食欲下降;既往1个月需要营养补充剂或鼻饲。老年营养风险指数(GNRI)运用理想体重和血清白蛋白设置计算公式评估其营养状态。营养风险筛查2002(NRS-2002)该量表结合了体重指数、近期饮食摄入减少、体重下降、疾病严重程度等进行评估。这常用的六个营养状况筛查量表大都包含了体重下降和营养的摄入情况。
衰弱常用的Fried评估量表和营养不良常用的量表都包含了体重下降和营养不良的重合情况，两者之间是有共通性的。老年衰弱即是营养不良的影响因素，营养不良也是导致老年衰弱的重要原因。因此，营养不良既可以当做是老年衰弱的最后结果，也可以作为老年衰弱的前驱症状。
来自2016年的一项纳入1200例老年人(年龄≥65岁)的横断面研究发现，处于衰弱前期组的老年人营养不良风险的发生率为25.7%.衰弱组的老年人营养不良风险发生率为46.1%[17]。
7.针对营养不良提出的措施
7.1蛋白质与老年衰弱
能量主要是指食物中的能量，而食物中的能量是维持人体生命活动的重要元素。我们熟知的三种主要营养物质是蛋白质，脂肪，糖类。蛋白质在能量中也尤为重要。蛋白质在人的生命活动中起着促进生长发育、细胞新旧交替和炎症组织修复的作用。补充蛋白质能够降低老年人的感染风险，改善活动能力。2019年国外的一项研究显示，高蛋白对降低残疾的风险有一定的积极作用[18][18]。同年美国的一项研究则表明植物蛋白的下降会导致衰弱风险的增加。补充合理的蛋白质能够增强肌力，减少防止跌倒和骨折的发生，改善老年人的生活质量。
人体的酶、核酸、抗体等也都是由蛋白质构成的。蛋白质的化学结构是由多肽组成的氨基酸。人体需要的氨基酸有20种，但八种氨基酸是人体无法合成的。因此，我们必须持续地吸收外部的氨基酸。蛋白质主要有两种，一种是植物蛋白，另一种是动物蛋白。蛋白质不能直接为人体供能，要通过消化、吸收才能为为人所用。所以蛋白质的消化率极其重要，相对于植物蛋白，动物蛋白的消化率更高。而在动物蛋白中，尤以鸡蛋的消化率更高，其次是牛奶、肉类等，在植物蛋白中又以大豆蛋白消化率最高[19]。所以我们在对患有老年衰弱病人的护理当中，可以鼓励老年人吃鸡蛋补充蛋白质，鸡蛋中含有重要的氨基酸:亮氨酸。鸡蛋在生活中比较容易获得且价格实惠，对于老人来说经济压力也相对较小。
7.2维生素D与老年衰弱
老年衰弱常见的不良反应之一肌力松弛、骨质疏松。在一项关于老年衰弱和25羟-维生素D的相关性研究当中，来自云南省某医院的一份慢性病老年人衰弱的研究数据(n=152年龄>60岁)显示，25-羟维生素D(OR=0.901P=0.022)在很大程度上可以预防和延缓衰弱[20]。维生素D能够促进肠道中钙的吸收、调节血钙浓度。骨骼的完整性取决于机体提供的钙浓度，因此维生素缺乏会导致骨质疏松乃至骨折的危险。维生素D能够增加肌肉力量，促进骨骼肌的生成，所以我们必须重视维生素D的摄入。2019年的一份地方性研究当中，研究者选取了2017-2018年在某医院体检的老年人(n=556年龄65~99岁)对其维生素D情况进行调查研究，其结果显示，维生素D充足的仅为7％，维生素D不足的高达20.9％，维生素D严重缺乏的有11.9％[21]。因此，在老年人中，维生素D的缺乏是非常普遍的。两种主要的维生素D来源是：日光和食物摄取。太阳的紫外线能将一种特定的胆固醇转变成维生素D。
我们还可以从鱼类、蛋黄和乳制品中补充维生素D。据此我们必须加强对老年人的宣传教育，可以适当的摄入鱼类蛋黄和维生素D制品。但最重要的是鼓励老年人外出活动和晒太阳，既能加强身体素质又能补充维生素D。
7.3膳食模式与老年衰弱
膳食模式是一种综合的饮食习惯方式，相对于上文提到蛋白质、维生素D对于老年衰弱的影响是以单一的因素来描述的，膳食模式则更加完整和细致。膳食模式包括饮食结构、食物模式或者饮食模式,主要是指人们在食物中所摄入的食物的种类及不同种类的食物所占的比例，即“以多种形式结合的、人们实际生活所食用的各种食物的组合”[22]。常见的适合老年衰弱的膳食模式有地中海饮食，地中海饮食是一种清淡而又营养丰富的膳食结构，是由法国、意大利、西班牙等来自地中海沿岸的国家率先使用而得名的，地中海饮食主要是由鱼肉、橄榄油、蔬菜、水果、谷类等构成的。这些食物具有高钙、高纤维素和抗氧化的特点，同时也能够降低高血压、糖尿病等心血管疾病的患病风险，这些疾病同时也是老年衰弱的基础性疾病。根据2020年的一项Mate分析结果表明，地中海饮食与老年衰弱具有相关性，坚持实用地中海饮食，能够降低老年衰弱的发生率(RR=0.56,95%CI:0.41-0.71，P<0.05)[23]。
但是在各类研究当中显示，地中海饮食的干预在欧美国家效果较为明显，尚无强有力的研究表明地中海饮食对中国老年衰弱病人之间关联性。
7.4运动锻炼与老年衰弱
老年衰弱的特点之一身体肌力下降，运动对于神经系统、内分泌系统、免疫系统、骨骼肌等都有一定影响[24]。在营养支持的基础上再辅以一定运动锻炼，既能够改善老年病人的营养状况，也能够改善其肌少症和老年衰弱的症状。有指南表明，认为老年衰弱的患者应该积极的进行抗阻力运动的锻炼[25]。有氧运动尤为适合老年人，例如步行、慢跑、打太极、广场舞等。这类运动既能增强人的肺活量、有益于心脏和血液循环，还能够锻炼肌肉力量，改善衰弱的状态。且步行、慢跑类运动相对于其他运动更为安全和经济，适用人群也较为广泛。
8.小结
根据国内外有关老年人虚弱和营养不良的最新研究成果，发现其发病率较高，临床预后较差。营养不良是老年衰弱的可逆性的影响因素。采取相应的护理措施能够延缓老年衰弱。蛋白质、维生素D和合理的膳食模式都是老年衰弱有利的影响因素。因此，我们要早期识别老年衰弱的患者，在对其护理时，饮食方面应合理的摄入鱼类、肉类、蛋类、蔬菜水果、富含维生素D的食物及制剂。纠正其营养不良的状态，再加以一定的运动，由此改善老年衰弱患者的生活质量。
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