摘要
进一步了解饮食护理对改善维持性血液透析患者营养不良状态的研究现状，为解决维持性血液透析患者营养不良的问题提供参考和依据。本研究主要采取文献法，以“维持性血液透析”“饮食护理”“营养不良”为关键词在知网等，进行文献检索，全面收集相关主题文献资料。相关研究表明强化饮食护理干预对维持性血液透析患者效果好，能明显改善患者的营养状况，提高生存质量，值得临床推广使用。我们应该重视MHD患者的饮食护理，加强饮食干预从而为他们提高生活质量。
关键词：维持性血液透析；饮食护理；营养不良
Abstract
To further understand the research status of dietary nursing to improve the malnutrition status of maintenance hemodialysis patients, to provide reference and basis for solving the problem of malnutrition in maintenance hemodialysis patients. This study mainly adopted the literature method, with “maintenance hemodialysis”, “dietary care” and “malnutrition” as the keywords, carried out literature search, and comprehensively collected relevant literature topics. Related studies have shown that intensive dietary care intervention has good results on maintenance hemodialysis patients, can significantly improve the nutritional status of patients and improve the quality of life, which is worthy of clinical use. We should pay attention to dietary care for patients with MHD and strengthen dietary interventions to improve their quality of life.
Key words: maintenance hemodialysis; dietary care; malnutrition
前言
维持性血液透析(MHD)当前是终末期肾脏疾病的主要治疗方法。它主要用于从血液中人为地去除毒素和代谢废物，以延长终末期肾脏病患者的生存时间并改善患者的生活质量。随着技术的发展和社会经济的发展，MHD患者的10年生存率近年来一直在不断提高。血液透析的目的不再局限于保存患者的生命，而是要尽可能提高维持性透析患者的生活质量，让他们更好地回归社会。其中，营养不良是影响MHD患者生活质量的主要原因之一。欧洲EBPG指南和美国DOQI指南均认为营养不良是导致维持性透析患者多种并发症和高死亡率的重要危险因素。研究表明，强化营养护理干预对维持血液透析患者有效，可以显著改善患者的营养状况，改善生活质量，值得临床应用。可以看出，加强MHD患者的营养护理非常重要且有意义。本文对近年来国内外相关研究进行综述，并了解营养护理在改善维持性透析患者营养不良状况方面的研究现状，为解决维持性透析患者营养不良问题提供依据和参考。
1.MHD患者营养状况研究现状
目前终末期肾脏病患者主要是通过维持性血液透析(maintenance hemo dialysis,MHD)来延长生存期，但是MHD只是起到一个清除肾脏毒素和代谢废物的作用，不能完全替代人体的肾脏功能，比如代谢，内分泌功能等。因此，MHD患者就会出现一系列的并发症，比如低钙，高磷血症等。这些会影响MHD患者的生活质量。有研究[14]结果表示，所有出现营养不良的患者中，普遍存在每日膳食磷偏高以及人体能量和各种蛋白质的摄入不足两种情况，患者的营养状况明显关系到患者生活质量的高低。营养不良事件对透析患者有非常高的发病率和死亡率，Biruete[17]等报道，教导患者如何做好饮食管理已经作为治疗营养不良的重要手段。所以我们要更加关注MHD患者的营养状况，在他们透析期间采取多种形式做好饮食护理而改善并发症对他们生活质量的影响。
2.MHD患者营养不良的类型
美国学者KaysenGA将维持性血液透析患者发生营养不良类型分为“I型营养不良”与“II型营养不良”两种类型，并沿用至今。
I型营养不良即“非炎症型相关营养不良”，主要特征为炎症因子水平明显增高，多由能量或(和)蛋白质摄入不足引起。临床表现为皮下脂肪减少、体重减轻、四肢无力、肌肉萎缩等，这主要与长期低蛋白、低热量饮食等生活习惯有关，可以“改善饮食、补充营养”等护理策略为干预原则。
II型营养不良即“炎症型相关营养不良”，多因机体释放的C-反应蛋白、血清淀粉样蛋白A、肿瘤坏死因子-α等炎症介质与细胞因子相互作用而致病。II型营养不良的发生与炎症因子息息相关，即炎症因子水平显著增高，且患者血清白蛋白明显降低，还伴有氧化应激反应及蛋白质分解代谢升高等情况的发生，通常临床上将维持性血液透析患者的这种炎症状态又称为“微炎症状态”。一般情况下，通过传统饮食干预对II型营养不良效果甚微。
3.MHD患者营养不良的影响因素
3.1透析相关因素
各领域学者从不同方面，不同方法对造成MHD患者营养不良的影响因素进行了大量研究。有研究[1]对105例MHD患者进行营养学评估，分析营养不良的原因有：①丢失更多营养成分：血液透析(hemodialysis，HD)是一个能量消耗的过程，每次会丢失氨基酸肽类10~13g和各种水溶性维生素和微量元素。②蛋白质分解代谢加强：HD可促进蛋白质分解及减少蛋白质合成，而透析膜的使用与MHD患者营养状况密切相关。血液与透析膜接触可激活补体，通过前列腺素E的介导引起肌肉蛋白质的分解，导致营养不良。③HD充分性：有研究[13]显示HD的充分与否对患者营养状况有显著影响,PCT及CRP等可影响患者营养状况。
3.2非透析相关因素
①MHD患者会因为毒素增高、酸中毒等原因造成恶心、呕吐、腹泻、食欲减退，从而导致蛋白质和能量摄入量明显低于机体需要量。②终末期肾脏病是一种慢性消耗性疾病，MHD患者由于原发病引起机体免疫功能降低，常伴发慢性疾病如慢性心功能不全、慢性呼吸衰竭或急性疾病如肺部感染、消化道出血，造成机体负氮平衡和营养状况的恶化，同时增加了机体分解代谢，使体内蛋白质、脂肪储存量减少。③有研究[12]通过以某医院血透室70例MHD患者为试验组，以同医院体检中心60例健康人群为对照组，结果显示：营养不良更容易在老年、女性、低BMI的MHD患者人群中发生。④有研究[1]表示：摄入不足导致MHD患者营养不良的主要原因之一是营养知识缺乏，患者消极、恐惧等心理均会影响营养摄入。
4.MHD患者营养状况的评价方法
4.1物理学测定法
(1)生物电阻抗法[12]：可以进行人体成分测定及实验室指标检测，该方法可以为我们提供重要、可信赖的身体营养指标及体液相关指标；(2)功能学测定：握力测定；(3)人体学测量：包括患者身高、体重、体质指数(BMI)、上臂围、上臂中部肌围、肱三头肌皮褶厚底等，其中体重为透析后干体重，即透析后体内多余水分被基本清除时的体重。此方法简单、方便、可操作性强，可重复操作，能够有效反映患者的皮下脂肪含量水平，但精确性不高。
4.2生物化学标志法
(1)酪氨酸新陈代谢物质；(2)因氧化产生的应激反应的生物标志；(3)线粒体复合物和线粒体柠檬合成酶活性；(4)胰岛素样生长因子、胰岛素生长因子结合蛋白质-1：临床治疗中，比较常用的蛋白能量营养不良指标，虽然此法简单方便，但稳定性较差；(5)白蛋白、转铁蛋白等，这是目前临床常用的观察指标，测定方法简单标记、结果可靠。
4.3整体评估法
(1)主观综合营养评估(SGA)：通过临床医生的经验，根据病史和体检主观分析患者营养状况的一种简单评估方法，主要包括四个方面(最近的体重变化、食欲减退、皮下组织和肌肉体积)进行七分制评分[14]；(2)改良SGA：与传统SGA相较，改良SGA通过全量化的评分方法对患者营养状况进行评价，改良定量主观综合营养评估(MQSGA):采用定量评分系统进行营养评估，主要包括年龄、体重、进食、胃肠道症状、活动能力、并发症、代谢状态和体检等。正常营养≤10分，轻中度营养不良为11~20分，重度营养不良为21~30分。其敏感度更高、操作更简单，是一种十分有潜力的新型营养不良筛查工具；(3)营养不良-炎症评分：临床评价维持性血液透析患者营养状况的主要方法之一，且得到了广泛应用，尤其适用于II型营养不良患者的营养评价。
4.4营养风险筛查法
营养风险筛查法是由ESPEN(欧洲肠外肠内营养学会)于2002年发布的一种营养评价工具，通过结合人体测量、疾病严重程度、近期体重变化、营养摄入变化等指标进行综合评价评分≥3分作为营养不良的风险界值。
5.MHD患者营养不良干预方法及效果
5.1个体化饮食指导
有研究[9]表示改善血透患者营养状态和确保血透效果的一个重要环节是合理饮食。低蛋白饮食护理能够改善患者对饮食的控制，提高血液透析的治疗效果。我们同时可以根据患者的身高、体重、日常户外活动时间强度等制定以平衡膳食、低蛋白、低脂、低磷为主的原则标准来合理确定三大营养素的每日供给量和根据餐饮时间分配的低蛋白饮食干预治疗处方。此外MHD患者可能还会并发关于钙磷的代谢紊乱，该并发症主要表现为高血磷、高血钙沉积以及继发性甲状旁腺功能亢进等。如不进行及时有效的干预，则可能导致肾性骨营养不良及血管钙化等，严重影响患者预后。孙蝶丽等[8]通过研究发现对MHD患者实施复方α－酮酸合并低蛋白饮食护理，可以有效改善其钙磷代谢紊乱症状，保持患者良好营养状况。郭凤丽等[3]通过了解患者的饮食习惯,针对个体算出每日营养需求,协助患者及家属制订食谱,并督促执行进行研究。结果显示加强膳食营养干预不仅可以改善患者的营养状况,还可以很好的缓解MHD患者的微炎症反应。由此可见，增强对MHD患者个体化饮食指导，MHD患者营养状况和生存质量明显改善。
5.2加强饮食健康宣教
在MHD患者透析期间，护理人员可以通过以下几个方面对家属及患者一起来进行健康宣教，(1)讲授肾病和血液透析相关知识，让患者了解血透的基本知识，增强改善饮食的意识。(2)与患者讲解症状管理、用药管理、营养管理、运动管理和透析病人日常生活注意事项指导。(3)为患者介绍营养知识，指导患者可以根据膳食宝塔每天规划自己的饮食。有多项研究结果显示对如何维持血透患者健康进行各种多渠道的健康知识教育，不仅大大提高了患者的日常生活质量，还大大提高了血透患者的健康依从性。而且健康管理教育教学成本低，值得广泛推广。
5.3互联网干预
随着社会经济的发展，现在是一个信息化时代，我们可以借助互联网更好更精准地为MHD患者进行营养管理。有研究[16]对已完成开发的早期患者营养管理功能app和患者后台管理功能模块进行系统优化,实现早期营养管理评估检查报告的患者自主管理查询、个性化的早期营养评估指导、自动化的随访营养提醒、疾病早期营养科普、医患在线信息交流、诊疗过程数据管理可视化、诊疗过程数据管理自动化以及统计数据分析等六大功能,节省医疗资源、减少医疗费用。临床营养师可根据患者情况随时随地进行指导,在满足患者不同营养需求的同时使临床工作效率进一步提高,为维持性血液透析患者提供更科学化、规范化、精准化和个性化的营养管理。
5.4随访干预
随访教育可以提高患者的自我管理能力和生活质量。微信作为信息技术领域里一项新生的事物，给社会带来了重大的影响。有研究[17]通过微信对患者进行随访，患者更加了解了自己具体的病情，改变了传统认知观念，掌握了合理饮食营养、运动、用药、自我健康护理的基本知识，提高了自我管理的能力，改善了患者的临床生化指标，改善了饮食营养状况，进一步提高了患者的日常生活质量。
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