摘要
药品不良反应（Adverse Drug Reaction，ADR）是临床诊疗及患者用药过程中常见的药害事件之一，但现实工作中对ADR的管理应用无论从政策法规、检验人员、覆盖面、信息来源或是专业度等方面都存在欠缺。掌握ADR是临床合理用药的前提之一，本文将从不合理应用抗生素导致ADR引申出对ADR的现实探讨，再分别从造成药品不良反应的因素分析，对相关政策法规提出建议，最后对如何安全用药提出分析和建议。综上，希望对ADR的分析对临床和患者用药有借鉴，以减少因管理不到位和不了解ADR导致的药害事件，促进临床科学合理使用药品。
关键词：药品不良反应；合理用药；药物监测
一、前言
这几年来，社会新闻中常有讨论到药品不良反应导致的相关事件越来越多，从而引发了公众社会的广泛关注。随之，国家相继颁布了药品不良反应监测管理条例，有效的制止不良事件的发生。而现今来说，人们对药品的要求不单单在于要求对疾病有治疗效果，同样要求在治疗疾病的同时尽可能少的出现ADR以减少损害身体。根据2019WHO报告，全球因为不合理用药或者因为对于药品不良反应不了解而不以为然而死亡的患者将近1/7，这是一个庞大的数字。在我们国家，根据相关部门或医院计算出药品不良反应的发生率，约为20%，其中有五成的人都是由于抗生素使用不当或滥用导致的，为此对药品不良反应与安全用药进行分析是非常有必要的。
二、不合理应用抗生素药品导致ADR的发生
当今世界中发展中国家纷纷面对医患关系紧张、重大不良反应事件不断涌现、药品及手术价格昂贵导致很多农村老人不肯看病久病不治终成疾等大问题。在我们这个普遍老龄化严重的国家也同样面临着这些问题。在这些问题的基础上，使得合理用药发展更加艰难，进展更加迟缓，且其严重性还不足以引起全人类视线的要点关注。然而迄今为止来说，药品不良反应已成为危及人们用药安全的“幕后元凶”，现在的广泛关注点在于临床无法做到正确合理使用药物，其中特别是对于抗生素的不合理使用。本文将从抗生素不合理使用与药品不良反应之间的关系举例，从现在的资料可以看出，我国一级医院住院患者抗生素使用率约莫九成，二级约莫八成，甚至连三级医院的使用率都有七成左右。不规范滥用此类药品，引发一系列“蝴蝶效应”如医用费上涨，患者用不起好药等。如今越来越少的医生会根据患者不同体质不同指征对患者使用不同的药物治疗，取而代之更多的是盲目不加思考地使用此类药物，人体内对很多菌群普遍耐药，而后又感染致使患者无药可用最终酿成死亡的悲剧。
譬如临床上常见的由于病毒感染引发鼻炎喉的急性发炎，俗称为“普感”，是一种季节性常发的非细菌感染性疾病，但大多数医生会对此类疾病使用抗生素来治疗，导致的结果轻者便是造成患者身体的药源性损害，严重结果是患者体内对此类菌群产生高度耐药，普遍普通的广谱抗生素产生不了作用，所致感染者无药可用危及生命。再者说，导致抗生素使用不当的重要原因也有治疗不当用药不当。此外还有因素便是人们经常服用药店里常推荐的抗生素，有一点小感冒或者头疼脑热就推荐给人群以此赚取利益，薄利多销，其中就包括阿莫西林胶囊、罗红霉素片等。
三、提前预防不良反应的发生，提升ADR自我防御意识
造成药品不良反应的因果盘根错节、难以估计。此中包含了药品因素、用药者的因素和其他方面的因素。
（一）药品因素
1.药品的双重作用：现在市场上的药品层出不穷，很多都同时具有两种或者两种以上的药物作用，一种为治疗作用，另一种可能是这种药品的副作用。举例说明：同时具有平喘和兴奋平滑肌作用的麻黄碱，如果用于防御与治疗支气管哮喘发作的时候可能会引起无法快速进入睡眠状态。
2.药品不良反应副作用:市面上的药品治疗层面广泛的缘由，使用一段时间过后的患者，可能会出现一些不符合或写在说明书上的不适感及不良反应，并且一些药品还有可能对人的黏膜、组织、器官造成损伤。例如：皮肤粘膜中发现瘀斑瘀点、毛细血管变性甚至出血可能是由于长时间、大量引用糖皮质激素，严重的可能发生类肾上腺皮质功能亢进。
3.药品杂质:药品在制作原品存放、取料、试制等任何环节都可能混入微量高分子杂质。举例说明：制备胶囊剂过程中若不小心混入染料可能会造成用药后出现固定性皮疹：使用青霉素过敏后主要症状包括有募麻疹、发热、呼吸困难发生的缘由是由于制备过程中可能引入微量的聚合物杂质、青霉素烯酸等杂质、瞟哇酸杂质等微量高分子杂质存在。
4.剂型不同:相同药品的名称缘由其制备工艺以及用药途径不同，剂型也不同。需要患者遵照医嘱，正确使用药品。否则会影响药物吸收的速率在血药中的浓度以及不良反应的产生。
5.药品的质量问题：相同药品可能由于不是由同一厂家制作而成，由于不同厂家具有不同的制备工艺，在对于高分子微量杂质的滤过率也不同，从而造成不良反应的原因也大不相同。举例说明：对氯苯氧异丁酸乙酯（冠心平）中的不纯物对氯苯酚则是发生皮炎的原因；制备时可能会含有蛋白质的氨茉青霉素可能会使患者发生药疹。
6.新药上市前的临床试验：研究方面主要重点在于药物的副作用将会对身体形成什么样的直接毒性，而相较之下对病人主观感觉到不舒服或疼痛的异常感受，以及对疾病变化等的研究开展程度还不够。对实际存在的假阳性与伪阴性现象的再现性研究数据并不完整;由于新药上市后进行的前四期临床试验的条件局限，内容涉及不同群体、不同种类、不同剂型剂量、不同诊断手段，以及样本量与观察时间的局限;新药上市后对使用者使用后的安全性研究的追踪局限，泛指几类特殊人群包括孕妇小儿老人、内脏器官的主要功能危害等非主观症状即客观症状。
（二）患者自身因素
1.种族差异：种族的差异主要存在于白人种与有色人种之间对药物的承受力不同。譬如甲基多巴所引起的溶血性贫血在不同的种族间的发生率各不相同。使用Coomb’s方法时，对于服用后的蒙古人种以及黄种人监测为阴性，反之用了格鲁吉亚地区的16%概率出现阳性，而再者说，异丁苯丙酸作为一种常用的芳基丙酸类非凿体抗炎药，在不同种族间使用后，英国人群常发生皮疹、出血等，但在黄种人群比较少见。
2.性别差异：首先可谈的是关于药物性皮炎的发生率，其中男性发病概率优于女性。其举例说关于西咪替丁（H2阻），它的其中一项不良反应便是可以引发起男性异常泌乳。布他酮和氯霉素合用时可能导致的中性粒细胞急剧减少，妇女比男性普遍增高三成左右，第二种药物引起的再障则增高两倍。
3.针对不同年龄层:成年人与幼儿、儿童、老年人群对药品反应不同。针对一种药品一青霉素，处于壮年男女性血药下降一半需要33min，然而老年人需要60分钟左右。缘由老年人血浆蛋白浓度减少，与药物结合能力也降低。十岁以下婴儿对影响酸碱平衡需要肝肾代谢的药物和中枢神经阻断药物敏感度普遍都强。归根结底可说，老年人对药物的代谢、排泄相较于成年人更慢，更易产生药品不良反应;婴幼儿或者儿童的机体肝肾功能尚未成熟，肝肾排泄对比成人更慢，容易在体内被重吸收致使蓄积。
4.用药的个体化：就是药理学有关探讨的生物差异，就是说在相同药物的前提下，不同种族对药品作用有差异，其中相应种族的差异针对差异年龄层段人群对药品的反应也有差异。举例说如应用水杨酸钠后发生的不良反应，大量的临床研究取证发现大约有2/3的男性患者在水杨酸钠用量取中间值±9.75g时会有不良反应产生；当然也存在极少数男性在中间值用量的三倍左右方可发生。结合上述论述结果可得到，用药差异化在不同个体不同人种中对占比因素出入可见一斑，甚至可能改变药品原有或说明书中的药理作用。多是成年人可产生镇静催眠作用，但也有个例不但不产生作用，相反会引起与镇静作用相悖的兴奋作用，使其无法入眠。吗啡也有类似情况。
（三）其他因素
1.长时间使用同类作用或同种治疗方向的药均易提升发生概率，机体会由于药物中部分无法代谢导致肝肾功能不全甚至衰竭而亡。
2.非规范用药:医师处方无适应症用药、配伍不合理、用药过量或疗程过长等。
3.联合用药:选用两类药品，在每一百例病人中有3-4例就有可能发生反应；同时选用15种以上，其发生率急剧升高至80%。所以针对特殊用药人群包括孕妇等，单独用药能够有效治疗就不要选择联合用药，具有专业技术职务任职资格的医务人员在用药前要针对不同用药人群不同个体机制选用最适合的用药计划;重复给药等不良用药指导、用药方案就会引发不规范合并用药的不良反应发生率。
4.反跳现象:不按要求减药，或者停药后比如骤停或者一次忘记服用药品，一顿食用等双重负担药品都会导致严重的不良反应。比方说用GC治疗严重皮疹，而停或减药过快GC时，发生撤药综合症，会使原病复发或者恶化，加重病情。
5.给药途径：给药途径不同，对药品的吸入、分布、代谢、排出等四环节均有直接影响，药物在血药中的含量和时间大大缩短，譬如，通过静脉注射方式给药的药品进入血液循环后即刻产生良好效果，不良反应的发生率远小于口服药物，但长期服用有强烈胃肠道刺激性药物则可导致恶心、腹泻等不适感。
市面上的药品都有存在发生ADR概率，不同个体机制发生这类反应的程度、概率均可不同。如果是患者去药店购买非处方药，用药前需要仔细阅读说明书中的药理作用及不良反应那一栏，若出现严重的且说明书上没有说明的反应要及时去医院就医，经医生检查诊断后得出结论。
四、药品不良反应监测法规体系现状及建议
迄今为止相较于其他发展中国家，我国关于药品监测工作的准则条例已取得了立竿见影的效果。再回顾看之前，在一九九一年底，我国药品监督管理局与我国卫生部门联合制定了《监督管理工作方法》，之后接连不断的发布各种条例皆是致力于完善此项监测工作为其打下基础，其中主要包含《药品管理法》、《执业医师法》，其中特为突出的便是零四年上旬颁布《药品不良反应报告和检测管理工作方法》，特别在于它是由国家药监局与卫生部共同协作完成的，在国家与地方的协助下加快了监测工作的基本完善，立法基本完成，使工作具有了法律效应。药品质量的监督管理部门和检验技术监测中心等的也在国务院的大力支持下，地方的实施下步入法制化的轨道下的在第二年底完成对人力资源、物力资本等的资源保障，至此这项监测工作在众多关注帮助下算是有了尽美尽善一面。
现代化建设也为ADR监测业务的深入开展提供了强大的技术保障。03年11月初，中国国家药品监督管理局监测中心的网站建设测试取得了成功，该网站建设优点主要有覆盖面广、网速快、效率高、信息量大等，并彻底实现了对国内外的资源共享，ADR文件的数量水平提高，信息反馈逐年增强，并且报告呈现出来的规范程度显著提高，由此基本圆满了药物监测和为患者为中心的基本要求。
从当前状况来看，仅有百分之五的医疗机构还未进行药品不良反应的检测项目，而社区卫生服务和站点有百分之十启动该项检测，而医药制造、营销公司基本不进行。目前已开展的三类和二类医疗机构仍有亟待加强解决的问题。而众多的医药生产、营销企等对此没有认真对待，组织机构名存实亡，基本医疗人员配备不符合要求、经费不足导致工作无法开展。因为对政策性法规和ADR检测专业知识的学习培训并不深入或者从未进行，使得该项工作的普及面较小、参与度少。而从实际调查结果看来，参加ADR检测的工作人员中百分之九十五以上都是兼职工作人员，而且多是药剂工作人员，护理人员参与的也很少，而临床医师参与的工作就更少了。报告的信息来源不足、总量减少，服务质量也亟待提升。而如今，医药单位开展的该项工作大多以门诊药房、住院病人撤换贵重药品情况和急症室护士的自叙为主，而临床医师护士所得到的信息比重也很小;而不良反应发生率情况评估的前提条件就是有大量的患者报道，但与当今我国的患者量和患者、药物损耗量、和住院治疗的患者发生率并没有很大相合。在所采集的信息中，百分之六十五报表填写合格，而百分之八十五的医疗单位却只撰写了报表，没有进行分析汇总，百分之九十的医疗单位尚未建设好ADR数据库。
对于药物的临床应用中，对需要开展药物代谢动力学检测的药品认真进行药物检测，以降低严重不良反应药物的出现，针对于诊断范围较窄等原因的药物开展，通过检测血浆中药物及代谢物的含量，以引导临床药物，增强药物作用，从而减少药物中毒。根据办法规定，要做好的制度建立，健全技术组织机制，及时增加患者研究的数量与内容，形成合理的ADR数据库，并定期维护，真正对临床进行帮助。此外还必须与病人做好沟通交流，随时注意咨询病人的症状，对医院的药品和医疗新药要格外重视，进行必要的分析研究。
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