摘要
尽管十二五以来，我国医疗改革取得了一定的成绩，但仍存在“看病难、看病贵”的问题；加上网络技术的进步，也为人们对医学知识的了解提供了便利，对护理人员期望值提高，维权意识加重，信任度低；护患关系的矛盾日益突出。本文从国家、社会责任与医院管理、护理人员和患者层面四个方面，探讨护患关系紧张的影响因素，同时从国家、医院及护理人员、和患者层面提出建议，以缓解护患关系紧张的现状。
关键词：护患关系 现状 影响因素
Abstract
Although China’s medical reform has made some achievements since the 12th Five-Year Plan, there are still the problem of “difficult and expensive medical treatment”; coupled with the progress of network technology, it also provides convenience for people to understand medical knowledge, increased expectation of nursing staff, increasing awareness of rights protection and low trust; the contradiction between nurses and patients is increasingly prominent. This paper discusses the influencing factors of the tension between nurses and patients from four aspects of country, social responsibility and hospital management, nursing staff and patient level, and puts forward suggestions from the country, hospital and nurses, and patient level to alleviate the current situation of the tension between nurses and patients.
Key words: nurse-patient relationship status quo influencing factors
前言
随着社会的发展，健康在人们心中的地位越来越重要。随着法律的普及，医疗保健服务体系渐渐被人们认识并加以重视，同时人们的维权法律意识也逐渐加强，开始更加的重视自己能行使哪些医疗权利，同时网络技术的进步，也为人们对医学知识的了解提供了便利；这对医务人员的各种专业知识和专业技术，以及沟通技巧和人文关怀方面有了更高的要求。当患者及家属认为，护理质量没有达到他们心目中的标准时，护患矛盾便日益凸显，护理人员被患者及家属伤害的时间增多。据文献报道显示：全国有73.3%都曾发生过患者及其家属使用暴力殴打、辱骂、威胁医务人员的现象[1]，使得以护患关系为中心提供有效护理变得越来越困难[2]。因此，本文从护患关系的现状，以及影响因素等方面进行探讨。
1.护患关系的现状
1.1什么是护患关系
护患关系是护士与患者在提供和接受护理服务过程中自然形成的一种帮助与被帮助的、专业性的、互动的人际关系，它是护理实践中人际关系的核心[3]。从患者入院到出院的这个过程中，除其家属以外护理人员是与患者接触时间最长的，也是最了解病人病情且时刻关注着病人病情变化的人。于菲[4]等指出在临床工作的护患关系是其成功运行的必要前提，因此保持良好的护患关系是护理进程中非常重要的一个环节，如果护理人员和患者及其家属之间有矛盾会大大的影响护理质量，因此良好的护患关系是所有护理人员应该极其重视的问题。
1.2我国护患关系的现状
目前医疗卫生制改革的基本走向是商业化、市场化，但商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律[5]，大部分人都难以承受巨大的费用压力，看不起病，甚至将心里的不满归咎于医院的医生和护士，护患关系不良不仅影响护患关系、医疗质量、而且会引发医疗纠纷[6]。医疗纠纷问题不断增加。对大部分三甲医院据研究显示，每年发生的医疗纠纷20-30例左右，赔偿金额达到数百万[7]。目前社会上护患关系的矛盾可谓是日趋尖锐，在各种原因的影响下，护理人员与患者的各种摩擦矛盾时有发生，在这样一个互联网发达的时代，任何一次被大众所知的护患矛盾都会引起许多人的共鸣，导致大家对医务人员的误解越来越深，护患矛盾早已经成为了一个摆在大家面前的重大难题。
1.3国外护患关系的现状
在国外，护患关系与国内相比较为缓和，发达国家中以美国为例，护士与患者的沟通较多，他们比较关注于“患者现在感觉如何”。在日常与患者的接触中他们非常注重人文关怀，沟通的内容不止关于疾病，还会涉及到生活、信念、健康等方面，所以患者对医护人员较为信任，关系也较良好。美国医护人员职业精神教育与评价已经形成了较为完善的体系，主要分为医学院前期、医学院时期及继续教育时期[8]。因此其职业精神要求较高，对患者的各方面都有较高的关注，患者也就对医护人员较为满意，在日常护理工作中护患关系相对就比较融洽。
2.护患关系的影响因素
2.1国家层面
虽然近来年，我国医疗卫生制改革取得了一定的进步，但患者看病难、看病贵的现状仍需要进一步的改善。在法制社会，法律在构建和谐护患关系中扮演着重要角色，包括促进医院的科学管理，规范护理人员的行为，明确护患双方的权责，维护正常的医疗秩序。然而，目前在医护人员工作安全保障方面，我国法律具有保守性与抽象性，立法不够完备，法律调整存在盲点，影响积极作用的发挥。在医疗合同中，护理人员在护患关系中是优势的一方，根据公平原则，其所承担的义务要多于患者[9]。近年来患者砍伤医护人员的事件时有发生，可以说是有增无减且性质比较恶劣，这些事件导致医护人员人心惶惶，医护人员的本就是一个高危行业，法律规定又存在很多的不足，因此医护人员的生命财产安全并为得到应有的保障。
2.2社会责任与医院管理
在杨淑华等人的研究中，新闻媒体的宣传报道不够客观公正，社会支持不足等方面，也是导致护患关系紧张的重要因素[10]。我国网民数量与日俱增，更多人选择用网络来了解当下所发生的各种新闻报道。据《中国互联网络发展状况统计报告》统计显示，截止2018年底，我国网民人数达到8.29亿，网络昔及率达到59.6%。所谓好事不出门，坏事传千里。部分媒体夸大护患矛盾，在报道护患矛盾事件时并没有起到一个正面引导作用，有失偏颇，公众大多对这个行业不是很了解，容易相信媒体所报道的，从而对民众产生误导。媒体作为舆论监督角色但这些不切实际的报道严重影响了护士美好形象的树立[11]，也是护患矛盾加深的重要原因。
医院管理方面，医院缺乏危机管理意识，对护士培训与再教育不足，对患者投诉处理不善[12-13]。现在的护理管理者大多都以护士的角度来看待问题，很少会考虑到患者的角度，对护士的教育也大多都强调在专业技术和基础知识的牢固上面，对待患者的态度问题比较忽视。Ellinger[14]指出现在的护理管理者的培训方面做的不够好，再这样下去医疗机构将会面临许多难以解决的麻烦。部分医院，接到患者的投诉时，般单纯通过扣护理人员的工资来处理，这其实是医院逃避真实问题症结的表现，不利于护患矛盾的解决，反而加深矛盾。
2.3护理人员人力资源配置不合理，人文关怀不足
有学者对护患关系深入研究，将其特点简单概括为：病患例数较多，工作比较繁杂，患者病情变化较快[15-16]。在“十二五”时期，我国护士队伍不断壮大，截至2015年底，我国注册护士总数达到324.1万。然而，我国护理人员队伍仍存在不足的情况，平均每千人口护士比例为100:1；而世界大多数国家千人口护士比例为100:5以上，1名医生配备2~3名护士，而我国的医护比为1:0.61[17]。因此，人力资源不足，护士的工作压力大，患者耐心被消磨，部分医院护士流失严重，也是导致护理矛盾加剧的一个重要因素。
十二五以来，护士队伍的学历结构也得到不断改善，大专及以上护士占比从51.3%提高到62.5%，其中本科及以上护士占比为14.6%。然而，与医疗队伍相比，护理队伍中学历层次变化大，从中专到博士，中级及高级职称护理专业技术人才较少，专业技术和人文素养也各有差异。护理人员应具备的职业素质要求可归纳为同情、敏锐、冷静、严肃、开朗、无私、勤快、求实[18]。然而据统计，2016年全国345家医院所发生的护患矛盾中，有百分之五十都是医护人员的原因；描述具体表现为“冰块脸”，说话过于简短生硬[19]。因此，护理人员对人文关怀的忽视，也是护患矛盾加深的重要因素。然而，在临床工作中，部分护士忽视或敷衍患者的提问，给患者留下不好的印象。
护士群体压力大，常常忽视与病人的沟通。护患沟通是护理人员与患者或患者家属围绕治疗及护理而产生的人际沟通[20]。目前国内对护患沟通的研究大多从护士的角度进行，如探讨影响护士与患者有效沟通的因素[21]、建立护患沟通的标准模式[22]、培训护士的沟通技巧[23-24]等方面，从患者立场研究护患沟通的研究较少。可是现在护理群体的工作压力大，部分护士便会忽略与患者的沟通这个问题，患者住院期间大多希望能与护士有沟通交流，对病情也能有所帮助。研究[25]表明,实施护理人文关怀,有利于构建良好的护患关系,减少临床护患纠纷，但许多护士压力大，工作多，再加上家庭与社会各方面的影响，可能将生活中的情绪带到工作中来，大多不愿与患者多交谈，患者便觉得被冷漠对待。
此外，据调查，我国医院护理队伍“年轻化”，20-30岁的年轻护士占整个护理队伍总量的70%[26]。且年资高的护士大多都已成为管理阶层，虽经历丰富但很少再接触到临床护理活动，年资低的护理人员，虽精力充沛，创造性强，但她们的理论知识和业务技能不够扎实，临床工作经验不够，在处理复杂的护患关系时，不知如何应对自如，认知调节能力[27]也较差。护理人员编制不足，合同制护士居多，“同工不同酬”现象的存在等问题，也不利于护理人员工作积极的提高，从而影响护患关系。每个医院里实习生所占比例都比较大，刚上临床经验不足，常常会出错，大部分患者对此怀着包容之心，部分患者对实习生比较抗拒，临床实习是每一个医护人员学业生涯不可或缺的一部分，这样难免会造成护患之间的摩擦和矛盾。
2.4患者对护理人员期望值过高，维权意识过重，信任度低
由于护患之间信息不对称，患者对自己的疾病没有正确的认识或者高估了现有的医学技术，且随着网络和信息交流技术的发展，部分患者及家属倾向于上网查阅疾病知识，对疾病有了一些不全面的认识，加上昂贵的疾病治疗费用，对医疗技术和治疗结果的期望值高[12]。部分患者甚至要求效率，如果治疗的进程达不到所期望的速度，就会将责任归咎于医护人员的专业技能不足之上，但是受传统因素的影响，在患者及其家属的心中对医生都有一定的崇敬的心理，对护士有一定的偏见，加上护士有催收费用的责任，护士就成了主要的发泄对象。
医护人员本来就是一项高风险职业，我们的一言一行都必须考虑受不受得住法律的考究，但是大部分护理工作者在日常的护理工作中经常会忽略这个问题，工作比较随意，自我保护的意识薄弱，在现在法律意识普及的情况下，极易发生护患纠纷。当今，患者的法律意识逐渐增强，维权意识过重，患者对现在的护理工作者的护理技术、护理安全等有了更高的要求，用法律衡量护理行为和后果的意识不断增强[28]。对治疗结果或过程不满意时，会采取一些措施表达其不满情绪，例如向医院相关部门投诉、通过媒体途径煽动民众情绪、或者直接暴力相向。现在各医疗机构都有供就医人员投诉的绿色通道，患者在行使投诉权利的同时，却忽略了自己应遵守的规章制度[29]。
当病人处于疾病的恐惧期和怀疑期时，心情极其恶劣，对谁都保持着不信任的态度，护理工作者对其进行护理时可能会受到语言甚至身体上的伤害。据Ozaras[29]的问卷调查发现，现在许多患者都不愿意信任护理人员。认为，护士只是医生医嘱的执行者，专业知识和技术匮乏，对护理人员保持着怀疑的态度。然而，也有调查显示，患者对护士的信任水平达95.45%，而只有57.01%的护士认为患者信任自己[30]。
2.5医护矛盾的转嫁
医护人员普遍配备不足，工作压力大，对患者进行诊疗及护理沟通不到位，“重医轻护”现象普遍存在，因此在遇到患者的治疗护理问题，容易出现相互推诿的现象[31]；医患矛盾与护患矛盾是紧密相连的，医患关系不良不仅会影响医患关系、医疗质量，而且会影响的护患关系。近年来，一些医患冲突和护患冲突难以调节而不断升级，生出一些治安问题甚至是刑事案件，为此有些医院和医护人员不得不采取防范措施[32]。
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