摘要
宫颈癌是原发子宫颈部位的恶性肿瘤，最有效的治疗手段是全子宫切除加盆腔淋巴结清除术。虽然手术效果明显，但极易导致膀胱交感神经和副交感神经的损伤，从而引起尿潴留的发生。膀胱功能障碍发生率为17.2%-26.7%。术后尿潴留的发生可能成为严重影响治疗效果和患者术后生活质量的问题[1]。本文分析了术后尿潴留的原因和术后预防与护理。
关键词：护理；尿潴留；宫颈癌根治术
Abstract
Cervical cancer is a malignant tumor of the primary cervical site, and the most effective treatment is total hysterectomy and pelvic lymph node clearance. Although the surgical effect is obvious, it is easy to lead to the damage of the sympathetic nerve and parasympathetic nerve in the bladder, thus causing the occurrence of urinary retention. The incidence of bladder dysfunction ranged from 17.2% – 26.7%. The occurrence of postoperative urinary retention may become a problem that seriously affects the effectiveness of treatment and the postoperative quality of life of patients . This paper analyzes the causes of postoperative urinary retention and postoperative prevention and care.
Key words: nursing; urinary retention; radical cervical cancer surgery
前言
宫颈癌是妇科常见的恶性肿瘤，其发病率占妇科恶性肿瘤的一半以上。由于其治疗效果差，复发率高，死亡率高。目前，绝大多数早中期宫颈癌患者接受手术治疗，但由于手术切除范围广、创伤程度高，许多患者所涉及的术后并发症大多发生在邻近器官，其中尿潴留最为常见，发生率为百分之九十一。由于手术切除范围较大，在手术过程中容易不同程度的损伤所属膀胱的副交感神经，从而引起神经性膀胱麻痹，导致患者在膀胱充盈情况下无法自我感知而进行排尿，从而出现自动排尿导致尿潴留的发生。术后尿潴留的发生可能会导致患者出现逼尿肌肥大或者膀胱永久性损伤，临床上常采用留置尿管术，这是缓解尿潴留的有效措施，但是留置尿管是一种侵入性的治疗方法，不恰当的手法可导致膀胱粘膜损伤和尿道黏膜出现不同程度的损伤，且患者长期留置尿管极易引起尿路感染或会阴部感染，给患者造成身心上的双重患者痛苦。本文将对宫颈癌患者尿潴留的预防及护理措施进行讨论。
1.相关概念
1.1宫颈癌根治术(Radical operation of cervical cancer)
宫颈癌根治术是宫颈癌的一种外科治疗方法，指子宫全切除术和盆腔淋巴结清扫术，通过淋巴结转移预防残余疾病。宫颈癌根治术也是临床上常用的一种手术方式。在宫颈癌的治疗中，根据病变范围和活检后病变类型，采用根治性切除、锥切或部分切除术。
1.2尿潴留(urinary retention)
指膀胱内充满尿液且无法排出，这通常是由排尿困难发展到一定程度引起的。尿潴留通常分为两种：急性和慢性。前者突然发作，膀胱充满尿液。后者起病慢，病程长。下腹部可以触及充满尿液的膀胱，但患者可能没有明显症状[2]。
2.导致宫颈癌根治术后尿潴留的原因
2.1护理操作不当以及置管时间较长
经查阅，宫颈癌术前为避免手术中出现尿失禁的现象需留置导尿管，宫颈癌术后由于支配膀胱神经被切断为避免尿潴留的发生也需要留置导尿管。由于护理操作不当，或患者自身排斥，少数患者会在尿管插入过程中损伤尿道，从而引起尿道粘膜水肿导致患者排尿困难[3]。术后通常需留置导尿7~10天，由于长期留置导尿管，使得膀胱收缩肌收缩能力减弱，造成暂时性膀胱功能障碍，导致尿潴留的发生[1]。
2.2受手术范围影响
由于宫颈癌手术范围大，包括切除子宫、输卵管、主韧带、盆腔内各组织淋巴结等，使宫底组织以及阴道上段前明显薄弱从而影响排尿困难[4]，残余尿增多，尿潴留发生的主要因素之一[5]。宫颈癌根治术不可避免地会在一定程度上损伤患者的膀胱侧窝、副交感神经纤维、主韧带及部分输尿管外神经纤维、浅筋膜和深筋膜。由于手术会引起膀胱神经损伤，影响膀胱收缩，导致逼尿肌膀胱无力、功能不全，最终造成膀胱残余尿增多，也是尿潴留发生的原因。神经损伤范围与膀胱功能恢复和术后尿潴留严重程度有着密切相关。另外，在根治术中，子宫切除术扩大了阴道和旁角组织，导致膀胱失去支撑，导致膀胱后屈，从而延伸到骶窝，膀胱下部与后部形成锐角，使膀胱内的积水不易排出，最终形成尿潴留现象。
2.3手术麻醉因素影响
宫颈癌根治术的手术范围大，手术时间长，这两种因素在不同程度上影响术后并发尿潴留的几率。手术过程中的麻醉药在不同程度上会对患者的阴部的盆腔功能产生一定的抑制作用，不利于患者排尿，排尿反射会遭受到不同程度的抑制。麻醉药品对病人的会阴部盆腔神经绝大多数都有麻醉作用，会不同程度的阻断排尿反射初级中枢，使患者腹肌、膈肌等收缩力减弱，干扰生理性排尿功能，增加尿潴留的发生。麻醉时间越长，患者术后产生尿潴留的几率越大。
2.4治疗药物对排尿的抑制因素
术前β受体阻滞剂和术后毒蕈碱受体阻滞剂可能导致排尿困难或尿潴留的发生。还有少数患者在使用止痛药后也导致了尿潴留的并发症。大多数用于术后镇痛泵(PVA)的药物为吗啡。吗啡可以增加输尿管平滑肌的张力，同时减少膀胱括约肌收缩力，这是麻醉的基础。镇痛泵的使用增加了中枢神经系统的抑制功能，进一步减少了神经反应，扰乱了排尿的生理功能，增加了尿潴留的发生。
2.5心理因素
由于手术患者均为女性，术后多出现精神紧张的情况，且手术切口疼痛会抑制交感神经，从而导致膀胱括约肌反射性痉挛,逼尿肌松弛无力,出现排尿困难[6]，由于术后短时间内无法下床，活动不便且排尿姿势发生改变,无法自主排尿，所以对于需进行留置导尿术的患者，常容易出现自我形象紊乱、心情焦虑、担忧、精神紧张等负面的心理情绪，这些负面的心理情绪往往对排尿反射也会出现抑制作用，从而引起尿潴留的发生[7]。
3.宫颈癌根治术后尿潴留护理干预
3.1功能锻炼
(1)膀胱功能训练。由于在手术过程中为尽可能多地切除转移浸润组织，切除范围应超过参数组织，手术时将膀胱分开，从而保证切除足够的子宫样组织，所以手术过程中，控制膀胱细胞的神经也将在输尿管自由时切除，病人此后短时间内无法控制小便排出，所以术后常留置导尿管，相关临床研究表明，通过一般的运动、缩肛运动、排尿中断训练、腹肌训练等可以有效恢复排尿功能，达到自主排尿的效果。通过研究发现膀胱功能训练可避免患者出现膀胱肌肉萎缩的情况，从而术后可以恢复尿道括约肌功能，提高术后自主排尿功能，减少插管时间[8]。在文献中，患者在呼气时进行常规的膀胱肌肉锻炼和腹部肌肉放松。通过对比实验分析，训练后患则出现尿潴留症状低于常规护理[9]。徐雅涵等在研究中，采用仰卧起坐、高抬腿等实验组和对照组进行了对比研究，结果表明实验组与对照组相比，实验组的患者膀胱残余尿量更少并且插管的天数相比对照组也缩短了时间[10]。术前护理人员应教导患者肛门、阴道、腹部肌肉收缩的方法，使患者更好地发挥肛门括约肌收缩功能，提高患者排尿能力，增强括约肌和逼尿肌功能性，利于患者主动排尿[11]。
(2)排尿中断训练。在胡燕飞等学者在尿潴留研究中提出每次排尿分段排尽，以锻炼膀胱内外括约肌、逼尿肌的收缩和协调能力[12]。包括一些学者提出对导尿管常规留置10天，前7天常规留置导尿，后三天实行每天隔2~4小时夹闭导尿管进行有规律的间歇开放，夜间持续开放。结果也较好于持续常规留置导尿的患者[13]。
3.2诱导排尿
进行护理干预的过程可以选用不同的护理措施，诱导排尿可以适当减少留置导尿时间。诱导法：根据一定的声音和其他反应，刺激患者产生尿和促进排尿行为[14]。热疗法：通过热进行治疗，将热布加热垫放置在病人的下腹部膀胱区域，通过热量引起腹部肌肉的收缩，从而增加腹部压力利于患者排尿[15]。按摩：按摩患者下腹部的膀胱胀气部位，用手掌按住下腹部膀胱的位置，以减少膀胱内的尿潴留。
3.3留置导尿滞留与拔管时间
国内医院大部分针对宫颈癌根治术后留置导尿时间为10~14天，使得膀胱得到充分的休息，从而促使膀胱逼尿肌功能尽快恢复，降低尿潴留发生[16]。然而查阅相关国外文献发现，一些研究人员指出，在腹腔镜和机器人宫颈癌根治术后48~72小时的患者，导尿管拔出后，其中只有百分之十七点二的患者出现了残余尿量超过1000ml，需要再次执行留置导尿操作。百分之八十二点八的患者拔出导尿管无尿液残留[17]。这些研究证明宫颈癌根治术后第二天拔出尿管具有一定的可行成度。留置导尿的时间是否影响尿潴留发生需要进一步确认，但在不影响治疗的前提下尽早拔出尿管，可以提高患者舒适度，一定程度符合快速康复的理念。
3.4拔管前后准备
结果表明，正确拔管可在一定程度上减少尿潴留的发生。5%碳酸氢钠250ml和80000单位的清达美可在拔管前和拔管后10~14天再灌注膀胱。当病人有排尿意图时，应立即帮助病人排尿，在盆内小便时，应放少量热水(病人感觉温暖但不热)或使用温聚维酮碘稀释浴座帮助患者更好排尿。患者可选择在床上、卫生间或家庭舒适环境中小便。拔除导尿管4~6小时后，用超声检测残余尿。因此，掌握拔管时机，正确处理拔管前后有效的护理操作可有效防止尿潴留的发生，但护理人员必须严格执行无菌操作，防止感染。
3.5针灸护理
根据文献复习和临床资料，中药配合针灸治疗宫颈癌根治术后尿潴留疗效显著。一些学者发现，传统护理配合中医针灸治疗可显著降低术后患者尿潴留的发生率，从而减少留置导尿时间。相应对尿潴留治疗效果的穴位有肾俞、膀胱俞、秩便、昆仑等穴位。选择合适的针灸针，针长1英寸，停留30分钟，每隔10分钟针1次，针灸后艾灸30分钟，每天1次持续5天，都能取得较好的效果[18]，治疗后残余尿量明显减少。
3.6电刺激及其药物治疗
研究表明，阴道电刺激可使盆底肌被动收缩。同时还可以改善盆底肌的静息张力，刺激尿道括约肌的收缩，恢复盆底肌的协调功能。另外李萍等及欧开霞分别报道，用抗胆碱脂酶抑制剂加兰他敏10毫克肌肉注射，1次/天，或复方新斯的明0.5-1.0毫克行肌肉及穴位注射，也可以有效减少尿潴留发生[14-15]，肌肉及穴位注射。还有一些学者提出用电针刺激中极、三阴交、关元、阴陵泉等穴位，可促进神经损伤后再生，有效率可达96.67%[19]。因此，电针治疗宫颈癌术后尿潴留在临床上值得借鉴和重视。沈佩芳对200例术后尿潴留病人进行热滚动按摩疗法,总有效率达98%，物理疗法操作简便,病人无任何痛苦，易被接受，无副反应[20]。
3.7心理护理
宫颈癌根治术后患者受到伤口和留置导尿的功能因素影响，术后患者活动受限，短时间内无法恢复正常生活，使患者多出现烦躁焦虑的心情，导致排尿反射受到抑制，从而引起尿潴留的发生[21]。在长期进行留置导尿术的情况下，多数患者随着时间的推移负面情绪也会逐渐增多，出现紧张焦虑的情绪甚至对当前的治疗效果产生怀疑，导致患者与医务人员引起的纠纷。护理人员应该积极与患者及其家属做好心理疏导工作，详细为患者或家属说明尿潴留是宫颈癌术后的并发症之一，且留置导尿术是目前临床的主要治疗手段之一。同时，向患者及其家属讲述对术后并发症处理过程和治疗效果，消除患者顾虑情绪，从而积极配合治疗，减少并发症所带来的痛苦。在治疗过程中，可以患者根据不同疾病的变化，对患者进行心理护理，以了解患者及其家属对并发症及护理干预的信任度。另外护士应协助病人第一次下床排便，以消除病人排尿和下床恐惧。同时，护士还可以观察排尿情况，及时询问患者的排尿过程是否有不适的情况，一旦尿流不畅或出现排尿后患者仍有腹胀的嫌疑，应及时检查膀胱内是否有残余尿量。因此在护理工作中应及时进行健康宣教告知术后尿潴留产生的原因以及注意事情，避免发生感染。同时要做好患者的安抚工作，消除患者出现的焦虑和紧张情绪，使患者心情放松，以最佳的心情状态配合并参与治疗。
3.8预防尿路感染
预防尿路感染是预防子宫切除术后尿潴留的重要措施。邱丽红在文献中提出加强留置导尿期间生殖器官的护理，每天喝1000-1500毫升，防止尿潴留[22]。鼓励患者每天饮用2000毫升水，在宫颈癌根治术后的护理干预中有助于预防尿路感染的发生。术后应当保持患者会阴清洁，用百分之零点五碘伏棉球擦拭会阴，每日两次。严格执行无菌技术，三天更换一次尿袋。通过擦拭会阴或会阴冲洗，可以使患者减少局部细菌在皮肤和尿道周围的传播，减少逆行感染的机会。术后7~14天留置导尿管，护士应当及时观察尿色，记录尿量，保持尿管通畅，操作时按照严格无菌技术，以防护理操作不当从而导致病人发生感染。
本站文章通过互联网转载或者由本站编辑人员搜集整理发布，如有侵权，请联系本站删除。